Statin 類藥物是降低 LDL-C、預防動脈粥狀硬化心血管疾病的重要治療，但部分病人會因肌肉痠痛、無力等不適而無法規律服藥，形成 Statin 不耐受。本文分享一位約 70 歲女性高膽固醇病人的治療歷程：她使用 Statin 後 LDL-C 明顯下降，但因肌肉不適無法持續；改用 Ezetimibe 後症狀改善，卻仍未達理想 LDL-C 目標。經多次衛教與共同決策後，加入 Bempedoic acid（Nilemdo，寧脂德）治療，LDL-C 進一步下降，且未再出現明顯肌肉不適。Bempedoic acid 主要在肝臟活化、較不在骨骼肌活化，是 Statin 不耐受病人可討論的非 Statin 口服選項。臨床使用仍需評估心血管風險、肝腎功能、尿酸、Simvastatin 併用劑量與長期服藥意願。
病人背景：身形偏瘦，但 LDL-C 長期偏高
這是一位約 70 歲女性，化名張女士，身形偏瘦，長期因高膽固醇問題追蹤。她並不是典型因肥胖或飲食失控造成血脂異常的病人，而是比較接近原發性高膽固醇血症或家族性高膽固醇傾向的臨床型態。
初期檢查時，她的總膽固醇與 LDL-C 明顯偏高。這類病人即使體重不重、飲食看起來也不誇張，LDL-C 仍可能長期居高不下。因此，治療不能只靠「少吃油、少吃蛋、少吃肉」，而是要依照整體心血管風險與 LDL-C 目標進行治療。[1]
這也是門診中常見的誤解：
瘦的人不代表膽固醇一定正常；膽固醇高也不一定都是吃出來的。
第一階段：Statin 有效，但病人出現明顯肌肉不適
一開始，病人接受 Statin 類藥物治療後，LDL-C 有明顯下降，代表 Statin 對她的降血脂效果其實很好。
問題是，她服藥後反覆出現肌肉無力與肌肉痠痛。這些症狀讓她很難規律服藥，甚至會自行停藥。 這在臨床上非常重要。
因為對醫師來說，看到 LDL-C 下降會覺得「這個藥有效」；但對病人來說，如果每天吃藥都讓她聯想到肌肉痠痛、走路無力或身體不舒服，她就很難相信這個治療值得繼續。
Statin 相關肌肉症狀是臨床上造成病人停藥或降低服藥順從性的常見原因之一。[2] 因此，遇到這類病人時，醫師需要重新評估症狀與用藥的時間關係、是否曾嘗試不同種類或不同劑量 Statin，以及是否有其他可能造成肌肉不適的原因。
降血脂治療不是短跑，而是長期風險管理。 如果病人無法長期服用，再有效的藥物也很難真正保護心血管。
第二階段：改用 Ezetimibe 後，肌肉症狀改善，但 LDL-C 又升高
後來，因為病人對 Statin 的肌肉症狀非常在意，治療改為 Ezetimibe。
Ezetimibe 是常用的非 Statin 類降血脂藥物，主要透過抑制腸道膽固醇吸收來降低 LDL-C。[4] 對這位病人來說，改用 Ezetimibe 後，肌肉痠痛與無力感明顯改善，這代表她對這個治療方案的接受度變高。
但新的問題出現了：LDL-C 降得不夠。
這就是 Statin 不耐受病人常見的治療瓶頸：
Statin 有效，但病人受不了。
Ezetimibe 能接受，但 LDL-C 不一定降得夠。
如果病人本身心血管風險較高，或 LDL-C 距離治療目標仍有一段差距，這時就需要考慮其他非 Statin 類藥物選項，例如 Bempedoic acid 或其他降血脂治療。[1]
第三階段：為什麼考慮加入 Bempedoic acid？
Bempedoic acid，也就是 Nilemdo 寧脂德，是一種口服非 Statin 類降血脂藥物。它主要作用於肝臟膽固醇合成路徑中的 ATP-citrate lyase（ACL），作用位置位於 Statin 作用目標 HMG-CoA reductase 的上游。[3]
Bempedoic acid 的一個重要特性是：它主要在肝臟被活化，較不在骨骼肌中活化。[3] 因此，相較於 Statin，它理論上較不容易因直接作用於骨骼肌而造成肌肉相關不適。[3]
這個機轉對 Statin 不耐受病人特別重要。
因為這類病人常常不是不願意治療，而是過去曾經被肌肉痠痛嚇到。當醫師只是說「這顆也可以降膽固醇」，病人可能直覺反應是：「會不會跟之前一樣肌肉痠痛不舒服？」
所以，這時候衛教的重點不是單純介紹新藥，而是要幫病人理解：
這不是另一顆 Statin。
它的作用位置不同。
它主要在肝臟活化，較不在骨骼肌活化。
臨床研究中，對 Statin 不耐受病人並未顯示明顯增加 myalgia 比例。[5,6]
不過，這裡要特別強調：「較不容易造成 Statin 類似肌肉症狀」不等於「完全不會有副作用」。任何藥物都仍需要依照病人狀況追蹤療效與安全性。
最困難的不是開藥，而是讓病人敢開始吃藥
這個案例最有教學價值的地方，其實不是「開了 Nilemdo 後 LDL-C 下降」，而是病人一開始即使拿了藥，也因為害怕副作用而不敢服用。
這是門診很真實的情況。
有些病人過去曾經因藥物不適而受苦，後來即使換成機轉不同的新藥，也會把所有降血脂藥物都歸類成「會讓我肌肉痠痛的藥」。這時候，如果醫師沒有發現病人其實沒有服藥，只看抽血數字，就可能誤以為藥物沒效。
因此，當 LDL-C 沒有如預期下降時，除了考慮藥效不足，也要回頭確認三件事：
- 病人有沒有真的開始服藥？
- 病人是否因為害怕副作用而自行停藥？
- 病人是否理解這個藥和過去 Statin 的差異？
這比單純調整處方更重要。
後續結果：LDL-C 下降，且未再出現明顯肌肉不適
經過多次說明與共同討論後，病人開始規律使用 Ezetimibe 搭配 Bempedoic acid。後續追蹤顯示，LDL-C 有進一步下降，且病人沒有再出現過去使用 Statin 時明顯的肌肉痠痛與無力感。
這個結果符合 Bempedoic acid 在 Statin 不耐受族群中的臨床定位。
CLEAR Serenity 試驗顯示，Bempedoic acid 用於 Statin 不耐受病人可降低 LDL-C 約 21.4%，並未顯示 myalgia 比例明顯增加。[5] CLEAR Tranquility 試驗則顯示，在 Statin 不耐受且使用 Ezetimibe 的病人中，加入 Bempedoic acid 可使 LDL-C 額外下降約 28.5%，也未顯示 myalgia 比例明顯增加。[6]
回到張女士這個案例，Ezetimibe 併用 Bempedoic acid 後，LDL-C 有進一步改善，且病人未再出現明顯肌肉不適。這個治療經驗與目前 Statin 不耐受族群的臨床研究方向一致，但每位病人的反應仍需個別追蹤。
CLEAR Outcomes：心血管結果研究能支持到哪些族群？
Bempedoic acid 不只在 CLEAR Serenity、CLEAR Tranquility 等研究中顯示降 LDL-C 效果，CLEAR Outcomes 也進一步評估其心血管結果。 CLEAR Outcomes 是一項大型、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入 Statin 不耐受，且已經有心血管疾病或屬於高心血管風險的病人。[7]
研究顯示，Bempedoic acid 可降低四項主要心血管不良事件（MACE-4），包括心血管死亡、非致命性心肌梗塞、非致命性中風或冠狀動脈血管重建，整體相對風險下降約 13%。[7]
不過，這裡有一個臨床上很重要的限制：CLEAR Outcomes 的心血管結果證據不能無限制外推到所有特殊族群。
例如腎功能方面，CLEAR Outcomes 的基礎資料主要列出 eGFR ≥90、60 至 <90、30 至 <60 mL/min/1.73 m² 的族群，沒有呈現 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 或透析族群的心血管結果資料。[7]
因此，若病人是 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 或末期腎臟病透析族群，臨床上不宜直接把 CLEAR Outcomes 的心血管效益完整外推到這些族群，只能說目前證據較有限。
腎功能障礙病人可以使用 Bempedoic acid 嗎？
輕度至中度腎功能障礙：通常不需調整劑量
根據藥品仿單與監管資料，Bempedoic acid 在輕度至中度腎功能障礙病人通常不需要調整劑量。[8,9]
美國 FDA 的 Nexletol (藥物成分：Bempedoic acid) 仿單指出，輕度或中度腎功能障礙病人不需要調整劑量；但對 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 的重度腎功能障礙病人，臨床使用經驗有限，且尚未在末期腎臟病透析病人中充分研究。[9]
歐洲 EMA 的 Nilemdo 產品資訊也採類似表述：輕度至中度腎功能障礙病人不需調整劑量，但重度腎功能障礙病人資料有限，可能需要額外監測不良反應。[8]
eGFR <30：有藥物動力學資料，但缺乏大型心血管結果研究
目前 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 的資料主要來自藥物動力學與短期安全性研究，而不是大型心血管結果研究。[10]
Amore 等人的 phase I 研究評估不同腎功能程度受試者使用 Bempedoic acid 後的藥物暴露量。結果顯示，腎功能下降時 Bempedoic acid 暴露量會增加，重度腎功能障礙者的藥物暴露量可能增加到約 2 倍左右，但研究中未觀察到新的安全性訊號。[10]
這類資料可以支持「藥物暴露量與短期耐受性」的初步判斷，但不能等同於「eGFR <30 病人已有大型、長期心血管結果證據」。
總結來說，Bempedoic acid 在輕度至中度腎功能障礙病人通常不需調整劑量；但對 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 或透析病人，目前大型心血管結果資料有限，使用時應審慎評估，並追蹤腎功能、尿酸與不良反應。[8-10]
肝功能障礙病人可以使用 Bempedoic acid 嗎？
Child-Pugh A 或 B：通常不需調整劑量
根據 EMA Nilemdo 產品資訊，Bempedoic acid 在輕度或中度肝功能障礙，也就是 Child-Pugh A 或 B 的病人，通常不需要調整劑量。[8]
英國 eMC 的 Nilemdo 產品特性摘要也有相同說明：輕度或中度肝功能障礙者不需調整劑量，而重度肝功能障礙 Child-Pugh C 尚未被研究。[11]
Bempedoic acid 曾在輕度與中度肝功能障礙受試者中進行單劑量藥物動力學評估。根據產品資訊，輕中度肝功能障礙並未造成具臨床意義的藥物暴露增加，因此一般不需調整劑量。[8,11]
Child-Pugh C：缺乏研究資料，不能過度外推
目前重度肝功能障礙，也就是 Child-Pugh C 病人，缺乏足夠研究資料。[8,11]
因此，Bempedoic acid 在輕度至中度肝功能障礙，也就是 Child-Pugh A 或 B，通常不需調整劑量；但 Child-Pugh C 重度肝功能障礙病人缺乏足夠研究資料，若臨床上考慮使用，應審慎評估並定期追蹤肝功能。[8,11]
與 Simvastatin 併用時要注意什麼？
Bempedoic acid 與部分 Statin 併用時，可能增加 Statin 的血中暴露量，進而提高 Statin 相關肌病變的風險。[8,9,12]
其中最需要特別注意的是 Simvastatin。
藥物交互作用研究顯示，Simvastatin 40 mg 單次給藥與穩定狀態 Bempedoic acid 180 mg 併用後，Simvastatin acid 的暴露量約增加 2 倍。[8,12] 台灣 TFDA 公開摘要審查報告也列出類似藥物動力學結果，顯示 Bempedoic acid 併用 Simvastatin 可能增加 Simvastatin / Simvastatin acid 暴露量，因此需注意肌肉相關不良反應風險。[12]
臨床上，若病人正在使用 Simvastatin，加入 Bempedoic acid 前應先確認 Simvastatin 劑量。
歐洲 EMA 產品資訊與台灣相關仿單資料通常建議，與 Bempedoic acid 併用時，Simvastatin 劑量應限制；若 Simvastatin 劑量大於每日 40 mg，則不應與 Nilemdo 併用。[8,12]
美國 FDA Nexletol 仿單的建議更保守，建議避免與每日劑量大於 20 mg 的 Simvastatin 併用。[9]
因此，臨床實務最保守的作法是：
若病人正在使用 Simvastatin，加入 Bempedoic acid 前應確認目前 Simvastatin 劑量與肌肉症狀風險。併用時通常應避免高劑量 Simvastatin，尤其 Simvastatin >40 mg/day 不應與 Bempedoic acid 併用；若有肌肉疼痛、壓痛、無力或 CPK 明顯上升，應立即回診評估是否調整 Statin、停用相關藥物或改用其他降脂策略。[8,9,12]
用藥安全性：除了肌肉症狀，也要追蹤尿酸、腎功能與併用藥物
Bempedoic acid 的安全性討論不應只聚焦於「較少肌肉副作用」。臨床上還需要注意尿酸、腎功能變化與藥物交互作用。
Bempedoic acid 是 OAT2 的弱抑制劑，可能造成血中尿酸與肌酸酐輕微上升。[8,9] FDA 仿單也提到，Bempedoic acid 可能增加血中尿酸，並可能誘發痛風，因此可依臨床狀況監測尿酸並處理高尿酸血症。[9]
所以，若病人本身有以下情況，使用前應特別與醫師討論：
- 高尿酸血症
- 痛風病史
- 慢性腎臟病
- eGFR <30 mL/min/1.73 m²
- 嚴重肝功能障礙 Child-Pugh C
- 正在使用 Simvastatin，尤其是較高劑量 Simvastatin
- 同時使用其他可能影響肌肉、肝腎功能或尿酸的藥物
對這類病人來說，Bempedoic acid 不是完全不能使用，而是應該更謹慎地評估風險與效益，並安排適當追蹤。
這個案例帶給我們的三個臨床重點
1. Statin 有效，不代表每個病人都能長期服用
Statin 仍是降血脂治療中非常重要的一線藥物。[1] 但我們要特別注意：如果病人因肌肉症狀而無法規律服藥，就需要重新評估治療策略。
對病人來說，能長期服用的藥，才是真正有用的藥。
2. Ezetimibe 對 Statin 不耐受病人很重要，但有時降幅不夠
Ezetimibe 是 Statin 不耐受病人常見的替代或合併選項。[4] 它的耐受性通常不錯，但對部分高風險病人來說，單用 Ezetimibe 可能不足以讓 LDL-C 達標。
這時候，Bempedoic acid 可以作為另一個口服非 Statin 類治療選項。[5,6]
3. 病人的心理障礙與併用藥物都需要一起處理
這位病人的關鍵問題不只是 LDL-C，而是「對降血脂藥物的害怕」。
如果病人曾經使用 Statin 後出現明顯不適，醫師需要花時間說明不同藥物的機轉、預期效果、可能副作用與追蹤方式。這種溝通不是浪費時間，而是讓病人能長期治療的必要過程。
同時，醫師也需要檢查病人是否正在使用可能增加肌肉不適的藥物組合，例如 Bempedoic acid 併用較高劑量 Simvastatin。
對 Statin 不耐受病人來說，降低不必要的肌病變風險，是建立治療信任的重要一環。[8,9,12]
葉峻榳醫師臨床觀點
這個案例讓我印象深刻的地方，不是病人最後 LDL-C 降了多少，而是她其實非常重視健康，卻因為過去 Statin 肌肉痠痛的經驗，對降血脂藥物產生很深的心理障礙。
在門診中，我們常常以為病人不吃藥是因為「不配合」。但實際上，很多病人不是不想治療，而是不敢治療。他們曾經有過不舒服的經驗，所以即使醫師開了新藥，也會擔心：「會不會又跟以前一樣？」
這時候，醫師的角色不只是開藥，而是重新建立病人對治療的信任。
對 Statin 不耐受、LDL-C 仍未達標的病人來說，Bempedoic acid 的價值在於提供一個不同機轉、口服、可與 Ezetimibe 搭配的治療選項。[3,5,6] 不過，它不是所有高血脂病人的第一線答案，也不應該被包裝成「完全沒有副作用」的新藥。
在使用 Bempedoic acid 前，我會特別確認四件事：
- 病人的 LDL-C 目標與心血管風險。
- 過去 Statin 不耐受的症狀與嚴重程度。
- 腎功能、肝功能與尿酸狀況。
- 是否正在使用 Simvastatin，尤其是否為較高劑量 Simvastatin。
真正好的治療，是根據病人的心血管風險、LDL-C 目標、過去用藥經驗、副作用恐懼、經濟能力、肝腎功能、尿酸、併用藥物與長期服藥意願，做出可以持續執行的共同決策。
— 葉峻榳醫師｜Dr. Jensen Yeh｜YehG.com
FAQ：Statin 不耐受、Bempedoic acid 與肝腎功能常見問題
Q1：Statin 不耐受是什麼？
Statin 不耐受是指病人使用 Statin 後出現無法接受的不良反應，例如肌肉痠痛、無力或其他症狀，導致無法使用足夠劑量或無法規律服藥。[2] 臨床上通常需要確認症狀與用藥時間的關係，並評估是否曾嘗試不同種類或不同劑量的 Statin。
Q2：Statin 肌肉痠痛的人，可以完全不治療膽固醇嗎？
不建議自行停藥後完全不治療。若 LDL-C 長期偏高，尤其合併心血管疾病、糖尿病、家族性高膽固醇血症或其他高風險因子，仍需要和醫師討論替代治療方案。[1]
Q3：Ezetimibe 和 Bempedoic acid 有什麼不同？
Ezetimibe 主要減少腸道膽固醇吸收；Bempedoic acid 主要在肝臟抑制膽固醇合成路徑中的 ACL。[3,4] 兩者作用機轉不同，因此在部分病人身上可以合併使用，以提供額外 LDL-C 降幅。[6]
Q4：Bempedoic acid 會不會造成肌肉痠痛？
Bempedoic acid 主要在肝臟活化，較不在骨骼肌活化，因此理論上較不容易造成 Statin 類似的肌肉相關問題。[3] 臨床試驗中也未顯示明顯增加 myalgia 比例。[5,6] 不過，任何藥物都仍可能有個別差異，用藥後若有不適，應回診討論。
Q5：腎功能不好可以使用 Bempedoic acid 嗎？
輕度至中度腎功能障礙通常不需調整劑量。[8,9] 但若 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 或正在透析，目前大型心血管結果研究資料有限，使用前應與醫師審慎評估，並追蹤腎功能、尿酸與不良反應。[8-10]
Q6：肝功能不好可以使用 Bempedoic acid 嗎？
輕度至中度肝功能障礙，也就是 Child-Pugh A 或 B，通常不需調整劑量。[8,11] 但重度肝功能障礙 Child-Pugh C 目前缺乏足夠研究資料，若臨床上考慮使用，應審慎評估並追蹤肝功能。[8,11]
Q7：Bempedoic acid 需要追蹤尿酸嗎？
建議依病人狀況追蹤。Bempedoic acid 可能使血中尿酸上升，少數病人可能誘發痛風。[8,9] 若本身有高尿酸血症或痛風病史，使用前應主動告知醫師。
Q8：Bempedoic acid 可以和 Simvastatin 一起吃嗎？
可以併用，但需要注意 Simvastatin 劑量與肌肉相關副作用風險。Bempedoic acid 可能增加 Simvastatin / Simvastatin acid 的血中暴露量，進而增加 Simvastatin 相關肌病變風險。[8,9,12] 一般而言，若需併用，應避免高劑量 Simvastatin；Simvastatin >40 mg/day 不應與 Bempedoic acid 併用。[8,12] 美國 FDA 仿單則更保守，建議避免與 Simvastatin >20 mg/day 併用。[9]
Q9：使用 Bempedoic acid 時，出現肌肉痛怎麼辦？
若使用 Bempedoic acid，尤其是同時併用 Statin，出現不明原因的肌肉疼痛、壓痛、無力，或懷疑 CPK 明顯上升，應盡快回診。醫師會依症狀嚴重度、抽血結果與併用藥物，評估是否調整 Statin 劑量、停用相關藥物或改用其他降脂策略。[8,9]
Q10：Bempedoic acid 適合所有高膽固醇病人嗎？
不一定。多數高風險高血脂病人仍會優先考慮 Statin。[1] Bempedoic acid 較常用於 Statin 不耐受、使用最大耐受劑量 Statin 後 LDL-C 仍未達標，或 Ezetimibe 單用後 LDL-C 仍偏高的病人。[5,6]
參考文獻
[1] Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41(1):111-188.
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[3] Pinkosky SL, Newton RS, Day EA, et al. Liver-specific ATP-citrate lyase inhibition by bempedoic acid decreases LDL-C and attenuates atherosclerosis. Nature Communications. 2016;7:13457.
[4] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine. 2015;372:2387-2397.
[5] Laufs U, Banach M, Mancini GBJ, et al. Efficacy and Safety of Bempedoic Acid in Patients With Hypercholesterolemia and Statin Intolerance. Journal of the American Heart Association. 2019;8:e011662.
[6] Ballantyne CM, Banach M, Mancini GBJ, et al. Efficacy and safety of bempedoic acid added to ezetimibe in statin-intolerant patients with hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2018;277:195-203.
[7] Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. New England Journal of Medicine. 2023;388:1353-1364.
[8] European Medicines Agency. Nilemdo EPAR Product Information. European Medicines Agency.
[9] U.S. Food and Drug Administration. Nexletol Prescribing Information.
[10] Amore BM, Sasiela WJ, Riesmeyer JS, et al. Pharmacokinetics of Bempedoic Acid in Patients With Renal Impairment. Clinical and Translational Science. 2022;15(3):789-798.
[11] UK electronic Medicines Compendium. Nilemdo 180 mg film-coated tablets: Summary of Product Characteristics.
[12] Taiwan Food and Drug Administration. 寧脂德膜衣錠 180 毫克（Bempedoic acid）公開摘要審查報告.
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