《新陳代謝》糖尿病之血脂照護指引 ~ 2020 美國糖尿病學會標準 (American Diabetes Association)

相較於一般人,第2型糖尿病友,有較高比例容易有血脂肪異常,譬如:總膽固醇 (total cholesterol) 偏高、低密度膽固醇 (LDL cholesterol) 偏高、三酸甘油酯 (triglycerides) 偏高、高密度膽固醇 (HDL cholesterol) 偏低,進而提高心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 發生機率。

若有血脂肪異常,則需要進一步評估、治療,我們可以分成三個部分來看:

1⃣️生活習慣改變 (Lifestyle Intervention)。

2⃣️血脂肪監測 (Ongoing Therapy and Monitoring With Lipid Panel)。

3⃣️降血脂藥物 (Statin treatment) 。


生活習慣改變 (Lifestyle Intervention)

針對合併肥胖問題的糖尿病友,又稱「糖胖症」,生活習慣調整,首重「體重管理」。在其他方面,包括了:

1⃣️地中海飲食(Mediterranean style),或,得舒飲食(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)。

2⃣️飲食中,減少攝取飽和脂肪、反式脂肪。

3⃣️多食用富含 ω−3脂肪酸(Omega-3 fatty acids)、黏性纖維(Viscous fiber)、植物固醇(plant stanols/sterols) 的食物。

4⃣️增加運動。

如果有三酸甘油酯偏高 (≥150 mg/dL) 問題,加上 (或) 高密度膽固醇偏低 (男性 ≤ 40 mg/dL,女性 ≤ 50 mg/dL),建議進行積極的生活習慣改變。此外,若能把高血糖控制下來,對於降低三酸甘油酯,也會有幫助喔!


血脂肪監測 (Ongoing Therapy and Monitoring With Lipid Panel)

1⃣️針對新診斷的糖尿病友,若過去沒有服用降血脂藥物,建議要檢測血脂肪指數 (總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油酯、高密度膽固醇)。

2⃣️開始接受降血脂藥物治療,或是,調整藥物劑量後,建議每 4~12 週追蹤,評估降血脂藥物的治療效果、以及藥物順從性。


Statin 降血脂藥物 (Statin treatment) 

☑️初級預防 Primary Prevention

1⃣️針對 40~75 歲,沒有心血管疾病的糖尿病友,建議使用『中等強度』的 statin 降血脂藥物。

2⃣️針對 20~39 歲,同時有心血管疾病風險因子的糖尿病友,可以考慮使用 statin 降血脂藥物。

3⃣️對於高風險族群,尤其是有多項心血管疾病風險因子,或是 50~70 歲的糖尿病友,可以考慮使用 『高強度』的 statin 降血脂藥物。

4⃣️針對糖尿病族群,且未來 10 年的心血管疾病風險 ≥ 20%,若已經使用到最大容忍劑量的 statin 降血脂藥物,可以考慮加上 Ezetimibe,進一步讓低密度膽固醇降低 50% 以上。

☑️次級預防 Secondary Prevention

1⃣️針對合併有心血管疾病的糖尿病族群,不論年齡,皆建議使用高強度的 statin 降血脂藥物。

2⃣️針對合併有心血管疾病的糖尿病族群,若已經使用到最大容忍劑量的 statin 降血脂藥物,低密度膽固醇仍然 ≥ 70 mg/dL,可以加上其他降血脂藥物 (如:ezetimibe 或 PCSK9 inhibitor)。

3⃣️年齡大於 75 歲的糖尿病友,若已經在服用 statin 藥物,則可以繼續使用 ; 若目前沒有服用 statin 藥物,可先諮詢醫療人員,再決定是否接受治療。

4⃣️不可使用 statin 降血脂藥物,在懷孕婦女身上。


其他降血脂藥物

1⃣️空腹三酸甘油酯 ≥ 500 mg/dL 者,先查有沒有會造成三酸甘油酯偏高的疾病 ; 同時,可以考慮使用藥物,來降低胰臟炎發生機率。

2⃣️空腹三酸甘油酯介於 175–499 mg/dL 者,先處理生活習慣因素 (如:肥胖、代謝症候群)、疾病因素 (如:糖尿病、慢性肝腎疾病、甲狀腺低下)、藥物因素等,相關可能會造成三酸甘油酯高的原因。

3⃣️若有心血管疾病,同時在服用 Statin 藥物,且低密度膽固醇 (LDL cholesterol) 達標、但三酸甘油酯仍略高者 (135–499 mg/dL),可以考慮加上 icosapent ethyl (魚油)


藥物合併治療

1⃣️『Statin 合併 fibrate 治療』,並沒有辦法改善心血管疾病預後,所以,不建議合併使用。

2⃣️跟單獨使用 statin 相比,『statin 合併 niacin 治療』,不會進一步提供心血管好處,所以,不建議合併使用。


總結

血脂肪異常,治療原則有三個重點:生活習慣改變、血脂肪監測、降血脂藥物 ; 針對糖胖症的族群,生活習慣調整,首重「體重管理」。

血脂肪檢測 (總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油酯、高密度膽固醇),除了新診斷的病友外,接受降血脂藥物治療後,也要定期追蹤。

降血脂藥物該怎麼挑,比較好?必須根據年齡、心血管疾病風險、是否有心血管疾病、肝腎功能、藥物副作用等,個人化評估,才能選出適合的藥物與劑量。


作者:葉峻榳醫師 (內分泌新陳代謝專科, 美國運動醫學會大中華區講師, 歐格瑪健身中心醫療顧問, 仁寶電腦專案顧問)


葉峻榳診所


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