Type 2 Diabetes and Osteoporosis- A Guide to Optimal Management

《內分泌》糖尿病友不可不知的「骨質疏鬆&骨折」重要常識!

台灣邁入高齡化社會,中老年人無可避免都會面臨骨質疏鬆問題 ; 對於有糖尿病的高齡患者來說,骨質疏鬆更是無法忽視的威脅。

✏️文章字數:2689 字。


骨折風險評估

臨床上,我們可以使用世界衛生組織骨折風險評估工具 (FRAX ®, Fracture Risk Assessment Tool),來評估骨折風險。FRAX ® 使用了12項危險因子,來推估未來十年的骨質疏鬆機率。

1.年齡 (此評估表主要是針對 40 到 90 歲的未曾接受治療族群,故年齡若小於40歲,則以40歲來計算,如大於90歲僅以90歲計算)。

2.性別。

3.體重(公斤)。

4.身高(公分)。

5.過去骨折史。

6.父母髖骨骨折。

7.吸菸。

8.類固醇。

9.類風濕性關節炎。

10.續發性骨質疏鬆。

11.每日飲用酒精3單位或以上。

12.股骨頸骨密度(BMD)。

經由 FRAX ® 計算後,未來10年的主要骨鬆性骨折風險或髖骨骨折風險,若分別超過10%或1.5%,屬於中度骨折風險 ; 主要骨鬆性骨折風險超過 20%或髖骨骨折風險超過3%,則屬於高骨折風險。


體重

參考 FRAX ® 的12項危險因子,我們可以注意到「體重」這項因子。臨床上,當我們治療糖尿病時,會根據病人的體重情況,選用適合的血糖藥。有些血糖藥,例如:Sulfonylurea、Thiazolidinedione,可能會增加體重 ; 而 SGLT2i、GLP1-RA,則具有減重效果。

這時候,我們要特別注意,「中老年糖尿病友的體重增加,就一定不好嗎?體重下降,就一定是好事嗎?」 關於這個問題,我們要先了解:「體重,並非單純只有肌肉重跟脂肪重,骨頭重量也佔了很大比例。」

骨質疏鬆

若從骨質疏鬆的角度來看,我們可以參考台灣人骨質疏鬆症自我評量表 (Osteoporosis Self-assessment tool for Taiwanese, OSTAi),這張表告訴我們:『年紀愈大、體重愈輕,骨質疏鬆的風險也會變高』!

因此,針對患有糖尿病的高齡患者,除了控制血糖,在「體重管理」這一塊,我們也不能忽視骨質疏鬆這個隱形殺手。


糖尿病 & 骨質疏鬆

Summary of the different factors that contribute to the increased fracture risk in patients with diabetes

血糖控制不佳,會惡化骨質疏鬆,此外,糖尿病友,跌倒的風險又比一般人來得高!因此,在治療合併有骨質疏鬆的糖尿病友時,我們必須注意到幾個重點:

1⃣️Bone quality 骨頭品質。

2⃣️Bone turnover 骨骼代謝轉換、Bone mass 骨頭質量。

3⃣️Fall risk 跌倒風險。

4⃣️Fracture risk 骨折風險。

血糖控制不佳,會影響到骨頭的品質 ; 胰島素不足,對於骨骼代謝轉換跟骨頭質量,也會有不良影響,因此,針對中高齡的糖尿病友,我們必須盡快讓血糖達標。

但是,我們也要注意到,年紀大的糖尿病族群,血糖藥有可能造成低血糖發生,而且,若有糖尿病相關併發症,也會提高跌倒發生率、增加骨折風險!

1⃣️低血糖 🔜 頭暈、意識改變,造成跌倒。

2⃣️糖尿病視網膜病變 🔜 視力不好,容易撞到東西而跌倒。

3⃣️糖尿病神經病變 🔜手麻腳麻,感覺跟平衡感變差。

4⃣️週邊動脈阻塞性疾病 🔜 下肢無力、跛行、行走不便等。

5⃣️血壓不穩 🔜 合併使用血壓藥,低血壓導致頭暈跌倒。 

以醫療人員的角度來看,一位合格的糖尿病照護專家,應該要能夠注意到上述問題。此外,針對高齡的糖尿病友,也盡量以不容易造成低血糖的血糖藥,為首選用藥。


降血糖藥 

當我們同時治療『糖尿病跟骨質疏鬆』時,在藥物選擇上,我們可以參考 Type 2 Diabetes and Osteoporosis- A Guide to Optimal Management. J Clin Endocrinol Metab, October 2017, 102(10)-3621–3634。這篇文章告訴我們,除了血糖跟骨密度檢查,還必須注意血壓、視力、神經病變。

生活習慣方面,鼓勵做到以下重點:地中海飲食、補充堅果類、補鈣和維他命D、控制體重、限制飲酒量、戒菸、鼓勵走路 
(150分/週)、負重訓練等。

藥物選擇部分,則推薦使用 Metformin、Sulfonylurea、DPP4i、GLP1-RA,不建議 Thiazolidinedione、SGLT2i、Insulin。看到這邊,有些人可能會覺得奇怪,為什麼會推薦 Sulfonylurea,而不建議 Insulin?這邊要分成兩個角度來看。

1⃣️若是以『低血糖』角度來看,Sulfonylurea 和 Insulin,都可能會造成低血糖,進一步提高跌倒跟骨折風險。

2⃣️若是以『骨頭』角度切入,研究指出,Sulfonylurea 並不會對骨頭代謝跟骨密度,造成不良影響 ; 而 insulin 治療,對於骨頭的影響,目前尚未有定論,需要更多研究。


總結

Type 2 Diabetes and Osteoporosis- A Guide to Optimal Management

高齡糖尿病友,普遍都有骨質疏鬆問題,除了血糖控制、體重管理,也要慎選適當的血糖用藥,降低低血糖發生率 ; 目前指引告訴我們,Metformin、(Sulfonylurea)、DPP4i、GLP1-RA 等藥物,會是較佳的選擇。 


參考資料

1.Standards of Medical Care in Diabetes—2020.

2.Type 2 Diabetes and Osteoporosis: A Guide to Optimal Management. J Clin Endocrinol Metab, October 2017, 102(10):3621–3634.

3.FRAX ®, Fracture Risk Assessment Tool.

4. Su FM, Liu DH, et al. Development and Validation of an Osteoporosis Self-Assessment Tool for Taiwan (OSTAi) Postmenopausal Women-A Sub-Study of the Taiwan OsteoPorosis Survey (TOPS). PLoS One 2015;10(6):e0130716.

5. Liu DH, et al. Modified Male Osteoporosis Self-Assessment Tool for Taiwan (MOSTAi)-A Sub-Study of Taiwan OsteoPorosis Survey (TOPS). Osteoporosis and Sarcopenia 2015;1(2):135.

6. 2019 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引。


作者:葉峻榳醫師 (內分泌新陳代謝專科, 美國運動醫學會大中華區講師, 歐格瑪健身中心醫療顧問, 仁寶電腦專案顧問)


體重管理


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