台灣邁入高齡化社會，中老年人無可避免都會面臨骨質疏鬆問題 ; 對於有糖尿病的高齡患者來說，骨質疏鬆更是無法忽視的威脅。
✏️文章字數：2689 字。
骨折風險評估
臨床上，我們可以使用世界衛生組織骨折風險評估工具 (FRAX ®, Fracture Risk Assessment Tool)，來評估骨折風險。FRAX ® 使用了12項危險因子，來推估未來十年的骨質疏鬆機率。
1.年齡 (此評估表主要是針對 40 到 90 歲的未曾接受治療族群，故年齡若小於40歲，則以40歲來計算，如大於90歲僅以90歲計算)。
2.性別。
3.體重(公斤)。
4.身高(公分)。
5.過去骨折史。
6.父母髖骨骨折。
7.吸菸。
8.類固醇。
9.類風濕性關節炎。
10.續發性骨質疏鬆。
11.每日飲用酒精3單位或以上。
12.股骨頸骨密度(BMD)。
經由 FRAX ® 計算後，未來10年的主要骨鬆性骨折風險或髖骨骨折風險，若分別超過10%或1.5%，屬於中度骨折風險 ; 主要骨鬆性骨折風險超過 20%或髖骨骨折風險超過3%，則屬於高骨折風險。
體重
參考 FRAX ® 的12項危險因子，我們可以注意到「體重」這項因子。臨床上，當我們治療糖尿病時，會根據病人的體重情況，選用適合的血糖藥。有些血糖藥，例如：Sulfonylurea、Thiazolidinedione，可能會增加體重 ; 而 SGLT2i、GLP1-RA，則具有減重效果。
這時候，我們要特別注意，「中老年糖尿病友的體重增加，就一定不好嗎？體重下降，就一定是好事嗎？」 關於這個問題，我們要先了解：「體重，並非單純只有肌肉重跟脂肪重，骨頭重量也佔了很大比例。」
若從骨質疏鬆的角度來看，我們可以參考台灣人骨質疏鬆症自我評量表 (Osteoporosis Self-assessment tool for Taiwanese, OSTAi)，這張表告訴我們：『年紀愈大、體重愈輕，骨質疏鬆的風險也會變高』！
因此，針對患有糖尿病的高齡患者，除了控制血糖，在「體重管理」這一塊，我們也不能忽視骨質疏鬆這個隱形殺手。
糖尿病 & 骨質疏鬆
血糖控制不佳，會惡化骨質疏鬆，此外，糖尿病友，跌倒的風險又比一般人來得高！因此，在治療合併有骨質疏鬆的糖尿病友時，我們必須注意到幾個重點：
1⃣️Bone quality 骨頭品質。
2⃣️Bone turnover 骨骼代謝轉換、Bone mass 骨頭質量。
3⃣️Fall risk 跌倒風險。
4⃣️Fracture risk 骨折風險。
血糖控制不佳，會影響到骨頭的品質 ; 胰島素不足，對於骨骼代謝轉換跟骨頭質量，也會有不良影響，因此，針對中高齡的糖尿病友，我們必須盡快讓血糖達標。
但是，我們也要注意到，年紀大的糖尿病族群，血糖藥有可能造成低血糖發生，而且，若有糖尿病相關併發症，也會提高跌倒發生率、增加骨折風險！
1⃣️低血糖 🔜 頭暈、意識改變，造成跌倒。
2⃣️糖尿病視網膜病變 🔜 視力不好，容易撞到東西而跌倒。
3⃣️糖尿病神經病變 🔜手麻腳麻，感覺跟平衡感變差。
4⃣️週邊動脈阻塞性疾病 🔜 下肢無力、跛行、行走不便等。
5⃣️血壓不穩 🔜 合併使用血壓藥，低血壓導致頭暈跌倒。
以醫療人員的角度來看，一位合格的糖尿病照護專家，應該要能夠注意到上述問題。此外，針對高齡的糖尿病友，也盡量以不容易造成低血糖的血糖藥，為首選用藥。
降血糖藥
當我們同時治療『糖尿病跟骨質疏鬆』時，在藥物選擇上，我們可以參考 Type 2 Diabetes and Osteoporosis- A Guide to Optimal Management. J Clin Endocrinol Metab, October 2017, 102(10)-3621–3634。這篇文章告訴我們，除了血糖跟骨密度檢查，還必須注意血壓、視力、神經病變。
生活習慣方面，鼓勵做到以下重點：地中海飲食、補充堅果類、補鈣和維他命Ｄ、控制體重、限制飲酒量、戒菸、鼓勵走路 (150分/週)、負重訓練等。
藥物選擇部分，則推薦使用 Metformin、Sulfonylurea、DPP4i、GLP1-RA，不建議 Thiazolidinedione、SGLT2i、Insulin。看到這邊，有些人可能會覺得奇怪，為什麼會推薦 Sulfonylurea，而不建議 Insulin？這邊要分成兩個角度來看。
1⃣️若是以『低血糖』角度來看，Sulfonylurea 和 Insulin，都可能會造成低血糖，進一步提高跌倒跟骨折風險。
2⃣️若是以『骨頭』角度切入，研究指出，Sulfonylurea 並不會對骨頭代謝跟骨密度，造成不良影響 ; 而 insulin 治療，對於骨頭的影響，目前尚未有定論，需要更多研究。
總結
高齡糖尿病友，普遍都有骨質疏鬆問題，除了血糖控制、體重管理，也要慎選適當的血糖用藥，降低低血糖發生率 ; 目前指引告訴我們，Metformin、(Sulfonylurea)、DPP4i、GLP1-RA 等藥物，會是較佳的選擇。
參考資料
1.Standards of Medical Care in Diabetes—2020.
2.Type 2 Diabetes and Osteoporosis: A Guide to Optimal Management. J Clin Endocrinol Metab, October 2017, 102(10):3621–3634.
3.FRAX ®, Fracture Risk Assessment Tool.
4. Su FM, Liu DH, et al. Development and Validation of an Osteoporosis Self-Assessment Tool for Taiwan (OSTAi) Postmenopausal Women-A Sub-Study of the Taiwan OsteoPorosis Survey (TOPS). PLoS One 2015;10(6):e0130716.
5. Liu DH, et al. Modified Male Osteoporosis Self-Assessment Tool for Taiwan (MOSTAi)-A Sub-Study of Taiwan OsteoPorosis Survey (TOPS). Osteoporosis and Sarcopenia 2015;1(2):135.
6. 2019 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引。
作者：葉峻榳醫師 (內分泌新陳代謝專科, 美國運動醫學會大中華區講師, 歐格瑪健身中心醫療顧問, 仁寶電腦專案顧問)
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