2026 年十月，美國糖尿病學會（ADA）與歐洲糖尿病研究協會（EASD）共同發表新版第2型糖尿病治療共識，將治療重點從高血糖管理，擴展至體重、心血管、腎臟、心臟衰竭及肝臟疾病的整合照護。
新版共識建議，多數第2型糖尿病患者可從疾病早期，甚至確診時，就考慮使用 SGLT2 抑制劑及／或 GLP-1 類藥物。對於已經有心血管疾病、慢性腎臟病或心臟衰竭的患者，應優先考慮具有相應器官保護實證的藥物，必要時採取早期合併治療。
本文依據 2026 ADA/EASD 共識，整理六大臨床治療目標，說明不同降血糖藥物的臨床角色、適用族群及重要研究證據。
2026 ADA/EASD 共識
2026 年 10 月，ADA 與 EASD 共同發表《Management of type 2 diabetes, 2026. A consensus report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes》，這是繼 2022 年後的重要更新。[1]
新版共識強調，第2型糖尿病是一種需要長期整合管理的代謝疾病。除了 HbA1c，醫師還需要評估肥胖、心血管疾病、慢性腎臟病、心臟衰竭及其他共病。 其中最重要的改變，是鼓勵多數患者從疾病早期，就考慮使用具有器官保護效益的 SGLT2 抑制劑（SGLT2i）及／或 GLP-1-based therapies。
過去常見的治療流程，是先使用 metformin，待 HbA1c 未達標後，再逐步增加其他藥物。新版共識則強調，對有心腎疾病或高風險的患者，不應因為血糖已達標，或尚未使用 metformin，而延後具有器官保護實證的治療。
不過，這不代表所有患者都必須立即使用兩類藥物。對於低風險、血糖僅輕度升高，或治療資源受到限制的患者，仍應依預期效益、費用及安全性進行個別化選擇。
以下依照共識的六大治療方向，整理藥物選擇的重要原則。
血糖控制（Glycemic Control）
良好的血糖管理，仍然是降低糖尿病微血管併發症的重要基礎。
對多數非懷孕成年人，如果預期壽命足以獲得長期治療效益，且低血糖風險不高，合理的 HbA1c 目標約為 6.5–7%，在安全可行的情況下可以更低。
對高齡、衰弱或容易低血糖的患者，則應適度放寬。
不同藥物的降血糖效力
2026 ADA/EASD 共識依據藥物的整體降血糖能力，將主要治療分為不同等級。
| 降血糖效力 | 代表藥物 |
|---|---|
| 非常高 | Tirzepatide、semaglutide、較高劑量 dulaglutide、胰島素、有效合併治療 |
| 高 | 其他 GLP-1 RA、metformin、pioglitazone、sulfonylureas |
| 中等至高 | SGLT2i |
| 中等 | DPP-4i、α-glucosidase inhibitors |
上述為概略分類，實際降糖效果受到起始 HbA1c、藥物劑量、胰島素分泌能力及腎功能影響。
Metformin：仍然重要，但不是唯一的第一步
Metformin 具有良好的降糖效果、低血糖風險低、費用較低及長期使用經驗等優點。
然而，2026 共識指出，對於已經有心血管疾病、心臟衰竭或 CKD 的患者，不需要等待 metformin 治療失敗，才使用具有器官保護實證的 SGLT2i 或 GLP-1 類藥物。
Metformin 仍可作為起始或合併治療，但應注意腎功能。eGFR <30 mL/min/1.73 m² 時不應使用，eGFR <45 時則應考慮調整劑量。
長期使用者也需要注意維生素 B12 缺乏。
DPP-4i、Sulfonylureas 與 Pioglitazone
DPP-4 抑制劑具有低血糖風險低、體重中性及口服便利等優點。
其中 linagliptin 通常不需要依腎功能調整劑量，特別適合晚期 CKD 患者。
CARMELINA、CAROLINA 等研究支持特定 DPP-4i 的心血管安全性，但不代表具有額外心血管保護效果。Saxagliptin 則曾觀察到心臟衰竭住院風險增加。
Sulfonylureas 降糖效力高、費用較低，但容易造成低血糖及體重增加。
Pioglitazone 可以改善胰島素阻抗，具有較持久的降糖效果，但需注意水腫、體重增加、心臟衰竭與骨折風險。
胰島素的治療角色
對嚴重高血糖、明顯分解代謝或胰島素分泌嚴重不足的患者，胰島素仍是重要治療。
多數需要開始胰島素的第2型糖尿病患者，通常優先使用基礎胰島素（Basal Insulin）。
新版共識也納入每週一次基礎胰島素，以及胰島素與 GLP-1 RA 固定比例複方的研究。
開始胰島素時，應重新評估 sulfonylureas 等容易造成低血糖的藥物，必要時減量或停用。
此外，連續血糖監測（CGM）可協助觀察低血糖、餐後血糖、TIR 與血糖變異。對接受胰島素治療的患者，尤其具有臨床應用價值。
體重管理（Weight Management）
體重管理已成為第2型糖尿病的重要治療目標。
肥胖與胰島素阻抗、血糖異常、心血管疾病及脂肪肝密切相關。研究顯示，減重約 5% 通常可改善代謝指標，更大幅度且持續的減重，可能進一步增加糖尿病緩解（Remission）的機會。
不同藥物的減重效力
| 減重效力 | 代表藥物 |
|---|---|
| 非常高 | Tirzepatide、semaglutide（高劑量） |
| 高 | Dulaglutide、liraglutide |
| 中等 | 其他 GLP-1 RA、SGLT2i |
| 中性或輕微下降 | Metformin、DPP-4i |
| 可能增加體重 | Insulin、sulfonylureas、pioglitazone |
目前 tirzepatide 與 semaglutide 是第2型糖尿病體重管理的重要選擇。
Tirzepatide 同時作用於 GIP 與 GLP-1 受體，在相關研究中具有非常高的降血糖及減重效力。
Semaglutide 則除了降低 HbA1c 與體重，也具有特定心血管、腎臟及 MASH 患者的臨床結果實證。
但高效力不代表每位患者都應使用最高劑量，仍需考慮腸胃道耐受性、費用及營養狀態。
減重不應只看體重數字
2026 共識特別關注減重期間的瘦體組織（Lean Mass）變化。
GLP-1 類藥物造成的體重下降，除了脂肪，也可能包含部分瘦體組織。
不過，瘦體組織下降不完全等同於骨骼肌流失，也不代表肌力一定會等比例降低。
對高齡、衰弱或肌少症風險較高的患者，應同時評估蛋白質攝取、肌肉力量及身體功能，並鼓勵規律阻力運動。
新版共識也強調長期體重維持。停用減重藥物後可能出現體重回升，因此治療需要結合飲食、運動及持續追蹤，而非僅追求短期減重幅度。
動脈粥狀硬化性心血管疾病（ASCVD）
對已經有動脈粥狀硬化性心血管疾病（ASCVD）的第2型糖尿病患者，藥物選擇不應只依 HbA1c 決定。
ASCVD 包含冠狀動脈疾病、缺血性腦中風及周邊動脈疾病等。
2026 ADA/EASD 共識建議，這類患者應優先使用具有心血管結果實證的 GLP-1 類藥物或 SGLT2i。
GLP-1 RA 的心血管保護
LEADER、SUSTAIN-6、REWIND 及 SOUL 等研究，提供不同 GLP-1 RA 的心血管結果證據。
新版共識引用十項 GLP-1 RA 隨機試驗的統合分析，顯示 GLP-1 RA 整體可使高風險第2型糖尿病患者的主要心血管事件（MACE）相對風險降低約 14%。
其中 SOUL 研究顯示，口服 semaglutide 14 mg 可使特定高風險患者的 MACE 相對風險降低 14%。[2]
Tirzepatide：SURPASS-CVOT
SURPASS-CVOT 比較 tirzepatide 與 dulaglutide 的心血管結果。
主要結果為 HR 0.92（95.3% CI 0.83–1.01），證實 tirzepatide 不劣於 dulaglutide，但未達預設的優越性標準。[3]
因此，不能因為 tirzepatide 具有更強的減重效果，就直接認定其心血管保護效益一定優於 dulaglutide。
SGLT2i 與心血管保護
Empagliflozin、canagliflozin 等藥物具有相應的心血管結果實證，部分 SGLT2i 對心臟衰竭及腎臟疾病的效益尤其明確。
對同時具有 ASCVD、CKD 或 HF 的患者，可以考慮 SGLT2i 與 GLP-1 類藥物合併治療。
但須注意，兩種藥物的相對風險降低百分比不能直接相加。
對尚未確診 ASCVD、僅具有多重心血管危險因子的患者，也可考慮相關治療，但其絕對風險降低通常較小。
因此，除了相對風險，也應評估患者原本的心血管風險。
慢性腎臟病（CKD）
第2型糖尿病是慢性腎臟病的重要原因之一。
對合併 CKD 的患者，治療目標不只是降低 HbA1c，還包括減緩 eGFR 下降、改善白蛋白尿及降低腎衰竭與心血管事件風險。
SGLT2i：重要的腎臟保護基礎
2026 共識建議，第2型糖尿病合併 CKD 的患者，應使用具有腎臟結果實證的 SGLT2i。
即使沒有明顯白蛋白尿，也不應單純因此排除治療。
在能耐受且沒有其他停藥原因的情況下，可持續使用至需要腎臟替代治療。實際起始時仍須符合個別藥物的 eGFR 門檻及核准適應症。
隨著 eGFR 下降，SGLT2i 的降血糖效果可能減弱，但腎臟保護效益不一定同步消失。
GLP-1 RA：FLOW 腎臟結果研究
FLOW 研究納入 3,533 位第2型糖尿病合併白蛋白尿 CKD 的患者。
每週一次注射 semaglutide 1 mg，使主要複合腎臟及心血管死亡結局的相對風險降低 24%，HR 0.76。[4]
這項研究支持 semaglutide 的腎臟保護效益，但不能直接將結果套用到所有 GLP-1 RA 或不同劑量。
Finerenone：額外的心腎保護
Finerenone 是非類固醇型礦物皮質素受體拮抗劑（nonsteroidal MRA），並非主要用來降低血糖的藥物。
FIDELITY 預先規劃合併分析納入 13,026 位第2型糖尿病合併 CKD 患者。[5]
| 臨床結果 | HR | 相對風險降低 |
|---|---|---|
| 心血管複合結局 | 0.86 | 14% |
| 腎臟複合結局 | 0.77 | 23% |
新版共識建議，對有白蛋白尿、符合腎功能與其他適應條件的 CKD 患者，應評估使用具有實證的非類固醇型 MRA。
原文建議條件包括 UACR >30 mg/g，並對白蛋白尿 CKD 提出 eGFR >25 mL/min/1.73 m² 的使用條件。
使用 finerenone 必須監測血鉀與腎功能。
CONFIDENCE：早期合併治療
CONFIDENCE 研究比較 finerenone、empagliflozin，以及兩者同時起始的治療效果。[6]
第 180 天時，合併治療組 UACR 降幅約為 52%，優於任一單藥。 然而，UACR 下降 52%，並不代表洗腎或腎衰竭風險下降 52%。
CONFIDENCE 主要提供白蛋白尿改善的證據，長期硬性臨床結果仍需要進一步研究。
因此，對多重心腎高風險患者，可以依個別適應症，考慮 SGLT2i、具腎臟實證的 GLP-1 類藥物及 finerenone 的整合治療。
心臟衰竭（Heart Failure）
心臟衰竭是第2型糖尿病的重要心血管併發症。
2026 ADA/EASD 共識建議，對已經有心臟衰竭的患者，不論左心室射出分率是否降低，都應使用具有相應實證的 SGLT2i。
DAPA-HF、DELIVER、EMPEROR-Reduced 及 EMPEROR-Preserved 等研究，支持 SGLT2i 在不同心臟衰竭類型中的臨床價值。
肥胖合併 HFpEF：GLP-1 類藥物的新角色
對合併肥胖的射出分率保留型心臟衰竭（HFpEF）患者，semaglutide 或 tirzepatide 可以改善心臟衰竭相關症狀與健康狀態。
STEP-HFpEF DM 研究顯示，semaglutide 改善症狀及運動能力。
SUMMIT 研究則顯示，tirzepatide 除了改善健康狀態，也降低心血管死亡或心衰竭惡化的複合結局風險。[7]
但症狀改善、心臟衰竭住院與死亡率屬於不同研究終點，不能直接視為相同效益。
Finerenone：HFmrEF 與 HFpEF
FINEARTS-HF 研究納入 LVEF ≥40% 的症狀性心臟衰竭患者。
Finerenone 降低心臟衰竭惡化事件總數與心血管死亡的複合結局，Rate Ratio 0.84。[8]
因此，2026 共識也將具有實證的非類固醇型 MRA 納入 HFmrEF 與 HFpEF 治療建議。
但此研究複合結局的改善，不代表已證實單獨的全因死亡率顯著下降。
代謝功能障礙相關脂肪肝與脂肪性肝炎（MASLD／MASH）
MASLD 與第2型糖尿病、肥胖及胰島素阻抗密切相關。
當肝臟脂肪堆積進一步出現發炎與肝細胞損傷時，可能進展為代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH），甚至肝纖維化或肝硬化。
2026 共識強調，體重管理是 MASLD／MASH 的重要治療基礎。
減重至少 5% 通常有助於改善肝臟脂肪堆積；較大幅度的減重，例如 7–10% 或以上，則與 MASH 緩解及肝纖維化改善有關。
Semaglutide：ESSENCE 研究
ESSENCE 第三期研究在具有 F2–F3 肝纖維化的非肝硬化 MASH 患者中，評估 semaglutide 的治療效果。
第 72 週的預先規劃期中分析納入前 800 位患者。 研究顯示，semaglutide 可以提高 MASH 緩解且未伴隨肝纖維化惡化的比例，並改善部分肝纖維化組織學結果。[9]
因此，semaglutide 已成為具有重要 MASH 實證的 GLP-1 類藥物。
Tirzepatide 與 Pioglitazone
Tirzepatide 在 SYNERGY-NASH 第二期研究中，也展現 MASH 緩解及肝纖維化改善的潛力。
不過，目前不能直接認定 tirzepatide 的 MASH 治療效果優於 semaglutide，因為兩者尚未在相關研究中直接比較。
Pioglitazone 具有改善胰島素阻抗及 MASH 組織學的臨床證據，但需注意體重增加、水腫及心臟衰竭風險。
SGLT2i 的角色
SGLT2i 可改善部分肝臟脂肪堆積及非侵入性肝臟指標，也有初步組織學研究結果。
然而，整體證據仍有限，因此共識不建議單純為了治療 MASH 而優先選擇 SGLT2i。
如果患者同時具有 CKD、HF 或其他適應症，仍可根據這些臨床需求使用。
對具有中度至重度肝纖維化的患者，應考慮肝膽專科評估；對已發展為失代償性肝硬化的患者，胰島素仍是高血糖治療的優先選擇。
結論：從控制血糖，走向長期器官保護
2026 ADA/EASD 共識的重要轉變，是鼓勵第2型糖尿病患者從疾病早期，就開始評估血糖以外的長期器官風險。
SGLT2i 是重要的心臟衰竭與腎臟保護藥物；部分 GLP-1 類藥物兼具降血糖、減重及特定心腎與肝臟結果實證；finerenone 也可在符合條件的 CKD 或心臟衰竭患者中，提供額外的治療選項。
Metformin、DPP-4i、pioglitazone、sulfonylureas 及胰島素仍具有臨床價值，但應依患者的疾病風險、治療目標與安全性決定使用順序。
第2型糖尿病的治療，不應只追求更低的 HbA1c，而是透過早期介入、個別化用藥與持續追蹤，同時改善血糖、體重與長期器官健康。
參考文獻
[1] Davies MJ, et al. Management of type 2 diabetes, 2026. A consensus report by the ADA and EASD. Diabetologia. 2026. DOI: 10.1007/s00125-026-06855-7.
[2] McGuire DK, et al. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in High-Risk Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2501006.
[3] Nicholls SJ, et al. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2505928.
[4] Perkovic V, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2403347.
[5] Agarwal R, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022;43(6):474–484. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab777.
[6] Agarwal R, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2410659.
[7] Packer M, et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2410027.
[8] Solomon SD, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2407107.
[9] Sanyal AJ, et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med. 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2413258.
醫療聲明：本文提供醫療專業與衛教參考。藥物適應症、劑量及健保給付應依台灣現行規範與患者臨床情況判斷。
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