115 年家庭醫師整合性照護計畫，出現相當重要的調整，整個照護架構調整為：先由家醫 2.0 建立整合照護關係，再透過個案管理、疾病追蹤與達標獎勵，把糖尿病 (Diabetes Mellitus，DM)、慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease，CKD)、糖尿病腎病變 (Diabetic Kidney Disease，DKD) 等慢性病照護整合在一起。115 年正式計畫自 2026 年 1 月 1 日實施，其中新增的「追蹤管理加成費」與「糖尿病新收案整合照護費」自 7 月 1 日起實施。
家醫 2.0：從排名制走向達標制
115 年家醫計畫預算由前一年度的 46.48 億元增加 12.18 億元，達到約 58.66 億元。更值得注意的是，新的制度逐漸降低單純「排名」的重要性，把更多資源放到個別病人的實際照護成果。
從收案、定期檢驗、疾病追蹤，到 HbA1c、LDL、UACR 的控制與改善，都對應到實際給付。換句話說，照護品質愈好、愈多項目達標，醫療院所的給付回饋就會提升。
家醫 2.0 與 P4P：收案邏輯改變
這次改革中，我們最需要先理解的是 家醫 2.0 與原有 P4P 的關係。
健保署正式計畫已將 P4P-DM／CKD／DKD 個案納入家醫計畫的收案對象。
若病人已經被 P4P-DKD、P4P-DM 等方案收案，而且該診所前一年度有參加家醫計畫，派案時會優先交付原來照護病人的診所。
更重要的是，同一位病人如果在同一家診所同時符合家醫計畫及相關醫療給付改善方案，官方規定以支付「家醫計畫個案管理費」為原則，相關個案管理費不得重複申報。
因此從 115 年的制度設計來看，可以把家醫 2.0 理解成更前端的整合照護入口：
先進入家醫 2.0，再依疾病狀態完成 DM、CKD、DKD 的持續追蹤與整合照護。
這也是這次政策很重要的結構性改變。
家醫 2.0：收案類型與名額上限
家醫計畫收案對象包含慢性病病人、65 歲以上多重慢性病病人、P4P-DM／CKD／DKD 個案，以及其他較需要照護的族群。
每位醫師個案管理費支付上限原則為 1,080 人；年度社區醫療群評核達 90 分以上，可提高到 1,180 人。
部分原有 P4P 個案及第二階段加收的三高病人不計入上述支付上限。
家醫 2.0：給付三大塊
理解整個制度，最簡單的方法是先把獎勵分成三個部分：
第一塊：個案管理費
第二塊：績效獎勵費
第三塊：其他整合照護獎勵
先掌握這三層，後面的各種點值與申報規則就比較容易理解。
第一塊：個案管理費
最基本的個案管理費為 250 元／人／年，內容涵蓋資料建檔、轉診、衛教、24 小時諮詢專線、個案研討及共同照護等工作。
完成個人健康資料建檔，再增加 30 元／人／年。
因此最基礎的個案管理與資料建置合計為 280 元／人／年。
定期檢驗完成，再增加 100 元
家醫 2.0 進一步要求慢性病追蹤不能只停留在「有回診」。
依疾病組合不同，需要定期完成 HbA1c、LDL、UACR 及血壓等檢驗或資料上傳。
符合定期追蹤條件者，每人每年可再支付 100 元。
對 DKD 照護來說，這個設計很重要，因為 UACR 開始更明確地成為制度要求追蹤的核心指標之一。
DM、DKD 追蹤管理費
糖尿病符合新收案條件者，有 650 元／人／年的「糖尿病新收案整合照護費」。
符合條件的 DM 個案，每次追蹤支付 250 元；DKD 個案則為 400 元／次。 每年最多支付 4 次，而且每次至少間隔 10 週。
若新收案糖尿病病人後續又符合 CKD 條件，也可以進一步銜接 DKD 的追蹤管理加成費。
這讓 DM → CKD → DKD 的疾病進程，在家醫 2.0 裡形成更連續的照護路徑。
第二塊：績效獎勵
家醫 2.0 的績效獎勵費，每位會員最高 550 點／年。
其中一半來自健康管理成效，以 VC-AE 差值計算，最高 275 點；另一半來自品質提升費，特優級最高同樣為 275 點。
符合特定訓練、評核與 VC-AE 條件者，官方另規定會員每人支付 550 元。
制度因此開始同時觀察診所的醫療資源使用與照護品質。
第三塊：整合照護獎勵
115 年家醫 2.0 很大的亮點，在於新增或提高多項結果導向的獎勵。
其中包括：
- 糖心腎症候群整合照護提升費：最高 1,100 點／人／年
- 多重慢性病門診整合費：最高 1,100 點／人／年
- 糖尿病病人胰島素注射獎勵：300 點／人／年
- 生活習慣自評獎勵：40 點／人
這些項目加在一起，使家醫 2.0 的給付不再只集中於「收進多少病人」，也把疾病管理過程與照護成果納入支付。
糖心腎整合：達標獎勵最高提高到 1,100 點
糖心腎症候群整合照護提升費，是這次最值得注意的項目之一。
主要監測：
- DM：HbA1c、LDL
- CKD：LDL、UACR
- ASCVD 非常高或極高風險：LDL
依照疾病組合，以及「控制良好或進步」的項目數給付。
例如 DM＋CKD 三項皆符合條件，可達 900 點；若同時具有 DM＋CKD＋ASCVD，三項符合條件時最高可達 1,100 點／人／年。
這個設計直接提高了達標照護的價值。
沒有完全達標，「有進步」也可能得到獎勵
官方定義中，若病人的檢驗結果後測較前測改善，後測在 7 月 1 日之後，而且前後兩次間隔至少 84 天，即可依規定判定是否符合進步條件。
因此一位 HbA1c、LDL 或 UACR 尚未完全進入目標範圍的病人，只要治療後確實改善，也有機會反映在照護獎勵上。
多重慢性病整合最高 1,100 點
病人若有兩種以上慢性病、慢性處方箋包含兩類以上慢性病用藥，總處方調劑日數達 56 日，可支付 550 點。
若全年達 169 日以上，再增加 550 點，合計最高 1,100 點／年。
這項設計鼓勵醫療團隊把多重慢性疾病視為完整個體來管理，減少不同疾病在多門診就醫的問題。
胰島素與生活習慣，也被納入完整照護
若門診有符合持續施打胰島素條件的糖尿病友，每人每年可支付 300 點。
三高病人完成生活習慣量表自評，醫師透過家醫大平台查閱並提供諮詢解析，每人可再獎勵 40 點。
從藥物治療、檢驗追蹤到生活型態管理，家醫 2.0 嘗試把不同層次的慢性病照護放進同一套制度。
點數不一定等於同額的新台幣
關於家醫 2.0 給付，還要特別注意「元」與「點」的差別。
例如基本個案管理費 250 元、健康資料加成 30 元、定期檢驗 100 元、DM 追蹤 250 元／次、DKD 追蹤 400 元／次及糖尿病新收案 650 元，官方直接以「元」規定。
糖心腎、多重慢性病、胰島素注射及生活習慣自評等項目則以「點」計算。
正式計畫明定這些項目採浮動點值支付，每點支付金額不高於 1 元。
總結
第一，家醫 2.0 成為更積極的慢性病整合照護入口
P4P-DM／CKD／DKD 個案已被納入家醫計畫的照護架構；同一診所出現重複收案時，個案管理費原則上以家醫計畫支付。未來看待 DM、CKD、DKD 的基層照護，可以從「先收進家醫 2.0，再依疾病狀況持續追蹤」來理解。
第二，獎勵結構從單純個案管理，擴展成完整的三層架構
前端有基本個案管理、健康資料建置與定期檢驗，中段有疾病追蹤與績效獎勵，後端再加上糖心腎、多重慢病、胰島素與生活習慣等整合照護獎勵。診所完成的照護工作越完整，能對應的獎勵項目也越多。
第三，達標與改善的獎勵點值明顯提高
糖心腎症候群整合照護提升費最高可達 1,100 點／人／年，而且除了達到控制標準，符合規定的「進步」同樣可以獲得獎勵。
總結來說，需要照護的病人納入家醫 2.0後，再透過更完整的獎勵結構，鼓勵醫療院所完成追蹤、整合治療，最後把病人真正照顧到達標或持續進步。
參考資料
- 衛生福利部中央健康保險署。全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫，健保醫字第 1150112544 號，115 年 6 月 26 日公告。
- 衛生福利部中央健康保險署。115 年全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫問答集，115 年 7 月 31 日更新。
- 衛生福利部中央健康保險署。全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫相關支付、糖心腎症候群整合照護提升費及多重慢性病門診整合費規定。
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