糖尿病腎病變（Diabetic Kidney Disease, DKD）是造成慢性腎臟病與洗腎的重要原因。過去治療主要著重於血糖、血壓與血脂控制，但隨著研究進展，治療目標已從單純控制數值，轉向積極降低腎功能惡化、心血管事件與洗腎風險。
2026 年美國糖尿病學會（ADA）指引強調，應以腎絲球過濾率（eGFR）及尿液白蛋白肌酸酐比值（UACR）共同評估腎臟風險。治療方面，ACEI/ARB、SGLT2 抑制劑、GLP-1 受體促效劑，以及非類固醇鹽皮質激素受體拮抗劑 Finerenone，可分別從血液動力學、代謝調節及發炎纖維化等不同途徑發揮保護作用。
FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FIDELITY 與 CONFIDENCE 等臨床研究，進一步支持 Finerenone 的心腎保護效益，以及與 SGLT2i 合併治療降低白蛋白尿的潛力。
對糖尿病腎病變而言，及早辨識風險、選擇合適的藥物組合，並持續追蹤腎功能與白蛋白尿，是延緩疾病進展的重要策略。
腎功能正常，不代表腎臟沒有受傷
在糖尿病門診中，許多患者看到抽血報告的腎功能正常，就認為自己的腎臟沒有問題。但實際上，腎臟病變可能早在腎功能明顯下降之前，就已經悄悄發生。評估糖尿病腎病變，至少需要了解兩項重要指標：
1. 腎絲球過濾率（eGFR）
代表腎臟過濾血液的能力。數值降低，可能表示腎功能受損。
2. 尿液白蛋白肌酸酐比值（UACR）
代表尿液中白蛋白流失的程度。當腎絲球過濾屏障受損，白蛋白就會出現在尿液中。
依照 KDIGO 分類，白蛋白尿可分為：
| 分類 | UACR | 臨床意義 |
|---|---|---|
| A1 | <30 mg/g | 正常 |
| A2 | 30–299 mg/g | 微量蛋白尿 |
| A3 | ≥300 mg/g | 巨量蛋白尿 |
值得注意的是，即使 eGFR 仍大於 60 mL/min/1.73 m²，只要 UACR 持續異常達三個月以上，仍可能符合慢性腎臟病的診斷標準。 因此，不能只看腎功能，還要看尿蛋白。
2026 年 ADA 指引建議，所有第 2 型糖尿病患者，不論目前是否接受治療，都應至少每年檢查一次 eGFR 與 UACR；已經確診慢性腎臟病的患者，則應依照風險增加追蹤頻率。[1,2]
為什麼血糖控制良好，腎功能仍可能持續惡化？
糖尿病腎病變涉及三種相互影響的病理機轉：
1. 血液動力學異常
腎絲球內壓力長期偏高，會增加過濾屏障的負擔，導致白蛋白尿與腎功能惡化。
2. 新陳代謝異常
高血糖、胰島素阻抗、肥胖與脂質代謝異常，都可能增加腎臟的代謝壓力。
3. 發炎與纖維化
慢性發炎與組織纖維化會逐漸破壞腎臟結構，導致功能持續喪失。
這也解釋了為什麼部分糖尿病患者，即使 HbA1c 已經控制良好，仍然可能出現持續性白蛋白尿，甚至腎功能下降。 目前糖尿病腎病變治療，需要同時處理不同的致病機轉。
糖尿病腎病變的四大藥物治療支柱
隨著大型臨床試驗累積，糖尿病腎病變已逐漸建立多重藥物保護策略。
第一支柱：ACEI / ARB
ACEI 與 ARB 是傳統的腎臟保護藥物，主要透過抑制腎素－血管張力素系統（RAS），降低血壓與腎絲球內壓力。
對於合併高血壓及白蛋白尿的糖尿病患者，ACEI 或 ARB 仍是重要的基礎治療。醫師應依患者的血壓、腎功能及耐受情況，逐步調整至最大耐受劑量。
但 ACEI 與 ARB 不應常規同時併用，因為可能增加高血鉀及急性腎損傷風險。
第二支柱：SGLT2 抑制劑
SGLT2 抑制劑最初作為降血糖藥物，但後續研究發現，其腎臟與心血管保護作用，並不完全依賴降血糖效果。這類藥物能改善腎絲球內的血液動力學，降低腎臟過濾壓力，並減緩長期腎功能下降。
2026 年 ADA 指引建議，第 2 型糖尿病合併 CKD 的患者，當 eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² 時，應考慮使用具有腎臟保護實證的 SGLT2 抑制劑。若治療耐受良好，即使之後 eGFR 進一步下降，仍可依臨床情況持續使用至需要腎臟替代治療的階段。[1]
第三支柱：GLP-1 受體促效劑
GLP-1 RA 除了降低血糖，也具有體重控制與心血管保護效果。部分具有大型腎臟結果試驗支持的 GLP-1 RA，也已證實能夠降低腎臟疾病進展風險。
對於同時合併肥胖、心血管疾病或血糖控制不佳的糖尿病患者，GLP-1 RA 是重要的治療選項。
第四支柱：Finerenone
Finerenone（Kerendia，可申達®）是一種非類固醇鹽皮質激素受體拮抗劑（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, nsMRA）。
其作用在於阻斷礦物質皮質素受體過度活化，減少相關的發炎與纖維化訊號。
與 ACEI/ARB、SGLT2i 的主要作用途徑不同，Finerenone 提供了額外的心腎保護機轉。
這四類藥物並非每位患者都必須全部使用，而是應根據腎功能、白蛋白尿、心血管風險、共病與用藥安全性，建立個別化治療方案。
Finerenone 的臨床證據：從 FIDELIO 到 FIDELITY
Finerenone 的重要心腎保護實證，主要來自兩項大型隨機臨床試驗，以及後續的整合分析。
FIDELIO-DKD：降低腎臟疾病進展風險
FIDELIO-DKD 共納入 5,734 位第 2 型糖尿病合併慢性腎臟病患者，主要評估 Finerenone 對腎臟結局的影響。
研究中的腎臟主要複合終點包括腎衰竭、eGFR 持續至少四週下降 ≥40%，以及腎因性死亡。
結果顯示，與安慰劑相比，Finerenone 可降低約 18% 的腎臟主要複合終點相對風險（HR 0.82）。[3]
FIGARO-DKD：降低心血管事件風險
FIGARO-DKD 納入較廣泛的腎臟病變族群，特別強調心血管保護效益。
研究結果顯示，Finerenone 可降低約 13% 的心血管主要複合終點相對風險（HR 0.87），其中主要貢獻來自心衰竭住院風險下降。[4]
FIDELITY：整合兩項研究的心腎保護證據
FIDELITY 是 FIDELIO-DKD 與 FIGARO-DKD 的預先規劃整合分析，納入超過 13,000 位患者。
研究顯示： 心血管複合事件相對風險降低 14%（HR 0.86）。 腎臟複合事件相對風險降低 23%（HR 0.77）。 心衰竭住院與末期腎病風險也有下降。[5]
需要注意的是，FIDELITY 的主要腎臟複合終點，採用持續至少四週的 eGFR ≥57% 下降，而不是 FIDELIO-DKD 主要終點採用的 ≥40%。
因此，不同研究的風險降低幅度，必須連同其終點定義一起解讀。此外，這些數字屬於相對風險下降，不代表每位患者的個人洗腎風險都會降低相同百分比。
降低白蛋白尿，為什麼是重要的治療目標？
白蛋白尿不只是腎臟受傷的訊號，也是預測未來腎功能惡化的重要指標。
2026 年 ADA 指引建議，對於 UACR ≥300 mg/g 的慢性腎臟病患者，應以降低至少 30% 的白蛋白尿作為重要治療目標之一。[1]
在 Finerenone 的臨床研究中，治療約四個月後，UACR 相對安慰劑組平均降低約 32%。即使是 UACR 30–299 mg/g 的 A2 族群，也能觀察到白蛋白尿改善。
另一項 FIDELITY 事後中介分析發現，治療第四個月的 UACR 變化，在統計模型中可解釋 Finerenone 約 84% 的腎臟複合終點治療效果，以及約 37% 的心血管複合終點治療效果。[6] 這代表早期白蛋白尿改善，與後續心腎臨床效益有密切關聯。但需要強調，84% 與 37% 是統計中介分析的結果，不是病人受益比例，也不能直接當作個人風險下降幅度。
因此，追蹤糖尿病腎病變時，不僅要看 HbA1c，也要持續監測 eGFR 與 UACR 的變化。
SGLT2i 與 Finerenone 合併治療，可以更有效降低白蛋白尿嗎？
2025 年發表於《New England Journal of Medicine》的 CONFIDENCE 試驗，進一步探討了這個問題。
CONFIDENCE 納入第 2 型糖尿病合併慢性腎臟病，且已接受 RAS 抑制劑治療的患者，比較三種治療策略：
- Finerenone 單獨治療。
- Empagliflozin 單獨治療。
- Finerenone 合併 Empagliflozin。
研究以治療第 180 天的 UACR 變化作為主要終點。
結果顯示：
| 治療方式 | 第 180 天 UACR 相對基線降幅 |
|---|---|
| Finerenone | 約 32% |
| Empagliflozin | 約 29% |
| Finerenone + Empagliflozin | 約 52% |
合併治療的白蛋白尿降幅，明顯優於任一單獨治療組。[7]
這項研究支持不同保護機轉藥物之間，可能具有互補效果。但必須注意，CONFIDENCE 的主要終點是六個月的白蛋白尿變化，並非長期洗腎率或死亡率。因此，不能直接將 UACR 降低 52% 解讀為洗腎風險降低 52%。
2026 ADA 指引如何看待合併治療？
2026 年 ADA 新增建議：對於已接受 RAS 抑制劑治療、UACR ≥100 mg/g、eGFR 30–90 mL/min/1.73 m² 的第 2 型糖尿病患者，可以考慮同時起始 SGLT2i 與 Finerenone。
這並不代表所有患者都應立即使用兩種藥物，而是提供醫師一項有研究支持的治療選擇。
對於有較高白蛋白尿、且血鉀與腎功能適合的患者，及早評估合併治療，有機會更早控制殘餘腎臟風險。
Finerenone 越早使用越好嗎？
糖尿病腎病變治療的一項重要觀念，是不必等到腎功能明顯下降，才開始思考腎臟保護。當 eGFR 仍然正常，但患者已經有持續性白蛋白尿時，就應進一步評估整體風險。
在 FIDELITY 的亞洲族群分析中，Finerenone 對白蛋白尿與腎臟預後仍呈現有利的治療效果。部分腎臟複合終點分析所觀察到的相對風險下降幅度，比非亞洲族群更大。[8]
不過，這些族群次分析仍須審慎解讀，不能因此認定每位亞洲患者都一定比其他族群獲得更多效益。
另外，部分長期模型研究曾推估，提早採用有效的心腎保護藥物，可能使患者延後進入腎臟替代療法的時間。
但模型中的「延後洗腎年數」，取決於患者起始風險、治療假設及模型設定，不能視為臨床試驗已證實每位患者都能延後固定年數。
真正重要的臨床訊息是：
當糖尿病患者已經存在腎臟受損證據，就應及早評估是否需要增加具有心腎保護實證的治療，而不是等到腎功能惡化後才處理。
使用 Finerenone 要注意什麼？
Finerenone 雖然具有心腎保護實證，但使用前後仍需要適當監測。最重要的安全性議題是高血鉀症（Hyperkalemia）。
在 FIDELITY 分析中，Finerenone 組發生血鉀升高的比例較安慰劑組高，但因高血鉀而永久停藥的比例約為 1.7%，安慰劑組約為 0.6%。[5]
因此，開始治療之前，應先檢測 eGFR 與血清鉀。
一般而言，治療第 2 型糖尿病相關 CKD 時，eGFR ≥25 mL/min/1.73 m² 才考慮起始 Finerenone，並需確認血鉀符合用藥標準。
開始治療或調整劑量約四週後，應重新評估血鉀與腎功能，之後依病人風險持續追蹤。[1,9]
對已經有高血鉀、腎功能較差，或同時使用可能增加血鉀藥物的患者，更需要謹慎評估。
總結：糖尿病腎病變的治療，已經進入多重心腎保護時代
過去治療糖尿病腎病變，主要目標是控制血糖、血壓，以及延緩腎功能下降。現在，醫療已經有更多具有大型臨床試驗實證的保護策略。
ACEI/ARB 仍是適當患者的基礎治療；SGLT2 抑制劑能進一步降低腎臟與心衰竭風險；GLP-1 RA 可針對代謝異常及心腎風險提供額外效益；Finerenone 則透過不同機轉，降低白蛋白尿與心腎事件。
這些藥物不是彼此取代，而是根據患者的疾病狀態，做出相對應的藥物組合治療。糖尿病腎病變的治療，不應只追求 HbA1c 達標，也要同時關注白蛋白尿、腎功能變化與心血管風險。
及早發現腎臟病變、及早啟動適當治療，並持續追蹤，是延緩糖尿病腎病變惡化的重要方向。
常見問題 FAQ
Q1：血糖控制良好，還會有糖尿病腎病變嗎？
會。糖尿病腎病變除了受到血糖影響，還與腎絲球壓力、血壓、代謝異常、發炎及纖維化等因素有關。因此，即使 HbA1c 已達標，仍應定期檢查 eGFR 與 UACR。
Q2：腎功能正常，但尿蛋白偏高，需要治療嗎？
需要評估。即使 eGFR 正常，只要白蛋白尿持續異常，就可能代表早期腎臟受損。醫師應排除暫時性因素，並根據整體風險決定治療方式。
Q3：UACR 多少才算異常？
UACR ≥30 mg/g 屬於白蛋白尿增加。30–299 mg/g 為 A2，≥300 mg/g 為 A3。若持續異常至少三個月，可能符合慢性腎臟病的診斷條件。
Q4：SGLT2 抑制劑只是降血糖藥嗎？
不是。這類藥物除了降低血糖，也具有減緩腎臟病進展、降低心衰竭與部分心血管事件風險的實證。即使在降血糖效果較弱的低 eGFR 階段，仍具有心腎保護效益。
Q5：Finerenone 與傳統降血壓藥物有何不同？
Finerenone 是非類固醇鹽皮質激素受體拮抗劑，可抑制與發炎及纖維化相關的訊號。其臨床實證顯示，能降低特定第 2 型糖尿病合併 CKD 患者的心腎事件風險。
Q6：已經使用 SGLT2i，還需要 Finerenone 嗎？
不一定，但對持續有白蛋白尿、仍存在較高心腎風險的患者，可以評估加上 Finerenone。是否適合，取決於 eGFR、血鉀與其他用藥情況。
Q7：Finerenone 與 SGLT2i 可以一起開始使用嗎？
可以在適當患者中考慮。2026 ADA 指引支持特定第 2 型糖尿病合併 CKD 族群同時起始治療，但仍需要評估腎功能、血鉀與安全性。
Q8：使用 Finerenone 需要注意哪些副作用？
最重要的是高血鉀風險。治療前需要檢查腎功能與血鉀，治療開始或調整劑量約四週後也應追蹤。是否需要調整藥物，應由醫師根據檢驗結果與臨床狀況決定。
參考文獻
[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026.
[2] KDIGO. 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International.
[3] Bakris GL, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383:2219–2229.
[4] Pitt B, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021;385:2252–2263.
[5] Agarwal R, et al. Cardiovascular and Kidney Outcomes with Finerenone in Patients with Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: The FIDELITY Pooled Analysis. Eur Heart J. 2022;43:474–484.
[6] Agarwal R, et al. Impact of Finerenone-Induced Albuminuria Reduction on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes: A Mediation Analysis. Ann Intern Med. 2023;176:1606–1616.
[7] Agarwal R, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;393:533–543.
[8] Efficacy and Safety of Finerenone in Asian Patients with Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: A FIDELITY Analysis. Kidney Diseases. 2025.
[9] European Medicines Agency. Kerendia (Finerenone): Product Information. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/kerendia
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