在台灣，目前針對糖尿病（Diabetes mellitus, DM）、初期慢性腎臟病（Early chronic kidney disease, early CKD），以及糖尿病腎病變（Diabetic kidney disease, DKD），已經有完善的健保給付和規範。
糖尿病 (Diabetes Mellitus, DM)
糖尿病是一種高發生率、高醫療費用的疾病 。長期血糖控制不佳，容易引發各種併發症，例如心血管疾病、視網膜病變、神經病變，當然，還有我們接下來會提到的腎臟病變。因此，如何有效地管理糖尿病，延緩併發症的發生，就成了我們醫病雙方共同努力的目標 。
糖尿病共同照護網
為了提供糖尿病患者更完善的照護，台灣推行了「糖尿病共同照護網」計畫 。這個計畫的目標是：
- 建立以病患為中心的共同照護模式 。
- 提升糖尿病治療指引的遵循率 。
- 建立品質導向的支付制度 。
簡單來說，就是希望透過醫療團隊的合作，包含醫師、護理師、營養師等專業人員 ，提供病人完整的診察、檢驗、衛教及追蹤服務 。
針對加入糖尿病共照網的糖友，醫療團隊安排定期的檢查與評估，例如：
- 糖化血色素 (HbA1c)：建議每3個月（或至少每半年）檢查一次 。這是一個反映您過去2-3個月平均血糖的指標。
- 空腹血脂：每年檢查，若有異常或有用藥，則3-6個月追蹤一次 。
- 尿液微量白蛋白/肌酸酐比 (UACR)：每年檢查，若有異常則3-6個月追蹤一次 。這是早期腎臟病變的重要指標。
- 估計腎絲球過濾率 (eGFR)：每年檢查，若有異常則3-6個月追蹤一次 。用來評估腎功能。
- 眼底檢查/攝影：每年（或至少每兩年）一次 。
- 足部檢查：每年一次 。
- 血壓：每次回診都必須測量 。
糖尿病ABCDEFGHI全攻略
針對糖尿病照護，我個人提出了一個核心原則：「糖尿病 ABCDEFGHI 全攻略」。這是一個可以幫助大家管理糖尿病照護重點的記憶方法：
⬧ A (A1c)：糖化血色素要達標，代表血糖控制良好 。需要定時自我檢測血糖並詳細記錄 。
⬧ B (Blood pressure)：血壓要控制得宜 ，有助於預防心血管及腦血管疾病 。
⬧ C (Cholesterol)：膽固醇也要達標 ，同樣是為了預防心腦血管併發症 。
⬧ D (Drugs)：遵從醫囑，按時按量服藥，包含口服藥、胰島素或腸泌素等 。良好的醫病溝通非常重要 。
⬧ E (Eye)：每年至少接受一次眼底篩檢 。
⬧ F (Foot)：每天自我檢查足部，每年接受專業醫療評估 。
⬧ G (Glomerulus)：保護腎臟，定期抽血驗腎功能、驗尿看是否有蛋白尿 。
⬧ H (Holistic care)：全人照護，包含不抽菸、健康飲食、規律運動、體重管理 。
⬧ I (Intelligence)：善用智慧醫療，如連續血糖監測、慢性病管理平台、數位療法等，讓控糖更有效率 。
值得一提的是，健保署公告自114年6月1日起，將移除第二型糖尿病病人使用口服降血糖藥物最多四種的限制 ，這對於部分複雜病情的糖友來說，在藥物選擇上提供了更多的彈性。
慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease, CKD)
我們的腎臟就像身體裡精密的濾水器，一旦功能受損，便無法有效過濾血液中的廢物和多餘水分。
認識慢性腎臟病的分期與風險
慢性腎臟病的嚴重程度主要依據「估計腎絲球過濾率 (eGFR)」和「尿液白蛋白/肌酸酐比 (UACR)」來分期及評估風險 。簡單來說，eGFR越低、UACR越高，代表腎功能越差，風險也越高 。
哪些是腎臟病的風險因子呢？
⬧要注意：年齡、性別、種族、家族史。
⬧要避免：抽菸、腎毒性藥物。
⬧要治療：肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、心血管疾病。
⬧要追蹤：腎絲球過濾率、白蛋白尿嚴重度。
初期慢性腎臟病 (Early CKD) 照護整合方案
為了能早期發現並介入CKD，健保署也推動了「初期慢性腎臟病照護整合方案」 。
- 收案對象： 主要針對CKD第1期、第2期且合併蛋白尿 (UACR ≥30 mg/gm 或 UPCR ≥150 mg/gm)，以及CKD第3a期 (eGFR 45-59.9 mL/min/1.73m²) 的病人 。
- 照護內容： 針對符合資格的病人，會定期追蹤腎功能、蛋白尿、血脂等指標，並提供衛教指導 。
- 若腎功能持續惡化 (如eGFR <45 mL/min/1.73m² 或 UPCR >1000 mg/gm)，則會協助轉介至末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 的照護計畫 。
慢性腎臟病的用藥安全
對於CKD患者，有些藥物需要特別小心使用，因為它們可能具有腎毒性，例如：
- 非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)，包括COX-2抑制劑 。
- 部分抗生素，如胺基糖苷類 (Aminoglycosides)、萬古黴素 (Vancomycin) 。
- 氫離子幫浦抑制劑 (PPIs，一種常用的胃藥) 。
- 其他如Acyclovir、Warfarin、鋰鹽等 。
另外，在進行手術前，有些藥物可能需要暫時停用，例如血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEI) 或血管張力素II型受體拮抗劑 (ARB)、利尿劑、SGLT2抑制劑、Metformin 等，這些都要特別注意。
慢性腎臟病治療-健保給付
好消息是，自2025年3月1日起，SGLT2抑制劑類藥物 Forxiga® (Dapagliflozin) 擴增了健保給付範圍 。對於符合特定條件的慢性腎臟病患者（eGFR介於25-60 mL/min/1.73m² 且 UACR介於200-5000 mg/g，並已穩定使用ACEi或ARB至少4週等條件），以及特定條件的慢性收縮期心衰竭患者，提供了新的治療選項。
糖尿病腎病變 (Diabetic Kidney Disease, DKD)
糖尿病腎病變 (DKD) 是糖尿病最常見也最嚴重的併發症之一，也是造成末期腎臟病的主要原因。當糖尿病患者同時有腎功能下降或出現蛋白尿時，就可稱為DKD。令人擔憂的是，根據統計，約有六成糖尿病腎病變患者尚未加入完整的DKD照護網 。
隨著病程進展，DKD患者的eGFR會持續下降，而尿蛋白 (UACR) 會逐漸上升 。如果能在早期，特別是在腎功能開始出現高濾過 (Hyperfiltration) 或微量白蛋白尿的階段就及時介入，就能更有效地維持腎功能，延緩進入末期腎病的時程 。
糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案
為了簡化照護流程，提升DKD患者的照護品質，健保署於民國111年3月1日正式施行了「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」。
這個整合方案的目標是：
- 增進eGFR、UACR等腎功能指標的定期篩檢率 。
- 落實臨床治療指引的遵囑度 。
- 提升DKD的完整照護率 。
誰能參與這個整合方案？
- 確診糖尿病（第一型或第二型）。
- 同時符合初期慢性腎臟病的特定指標：出現微量白蛋白尿 (UACR ≥30mg/gm)，或者即使沒有微量白蛋白尿，但eGFR已下降至45–59.9 mL/min/1.73m²的範圍內。
- 就醫的院所必須同時參與「糖尿病共同照護網」以及「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」。
DKD的現代治療策略
根據美國糖尿病學會 (ADA) 與國際腎臟病組織 (KDIGO) 的聯合聲明，針對糖尿病合併CKD患者的全面性治療，應包含：
- 生活型態調整： 健康飲食、規律運動、戒菸、體重管理 。
- 第一線藥物治療：
- SGLT2抑制劑： 在eGFR ≥20 mL/min/1.73m²時起始使用，可持續使用至透析或移植前。
- Metformin： 在eGFR ≥30 mL/min/1.73m²時可使用。
- RAS抑制劑 (ACEI或ARB)： 若同時患有高血壓，應使用至最大耐受劑量。
- 依據其他風險的額外治療：
- GLP-1受體促效劑 (GLP-1 RA)： 若需加強血糖控制或有心血管共病。
- 非類固醇類MRA (nsMRA)： 若UACR ≥30mg/g且血鉀正常。
我常將現代DKD的藥物治療比喻為「四騎士」 ：
- RAS阻斷劑 (RAS blockade)： 主要的血壓藥物，保護腎臟。
- SGLT2抑制劑 (SGLT2i)： 排糖藥，同時具有心腎保護效果。
- GLP-1受體促效劑 (GLP-1 RA)： 腸泌素類藥物，控糖、減重，亦有心腎益處。
- 非類固醇類MRA (nsMRA)： 新型抗發炎藥物，有助於減少蛋白尿、延緩腎病進展。
透過DKD整合方案，醫師可以為同時符合糖尿病和初期慢性腎臟病收案條件的病人，在同一次就診中完成兩者的追蹤管理照護，不僅流程簡化，管理點數也相應增加 。方案同時也強調eGFR和UACR的定期篩檢 ，並將品質獎勵指標著重於「年度進步」與「蛋白尿改善」，鼓勵醫病共同努力，達到更好的照護成效。
總結
面對糖尿病(DM)、慢性腎臟病(CKD)以及糖尿病腎病變(DKD)，最核心的觀念在於「早期發現、積極管理、整合照護」。
針對糖尿病，我們可以遵循「ABCDEFGHI 全攻略」，並積極參與「糖尿病共同照護網」，協助糖友全面監測血糖、血壓、血脂，輔以飲食、運動及藥物的專業指導，有效預防併發症。
針對慢性腎臟病，透過檢查「估計腎絲球過濾率(eGFR)」和「尿液白蛋白/肌酸酐比(UACR)」，可以及早發現腎功能變化。參與「初期慢性腎臟病照護整合方案」，有助於及時介入，延緩腎功能惡化。
當糖尿病進展到糖尿病腎病變時，藉由「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」簡化照護流程，提供更全面的照護。治療上，除了生活型態調整，也會依據ADA與KDIGO指引 ，考慮使用RAS阻斷劑 、SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑、非類固醇類MRA等藥物，以多重機轉保護腎臟。
重點摘要
⬧糖尿病管理核心：遵循「ABCDEFGHI 全攻略」，積極參與「糖尿病共同照護網」，全面控制血糖、血壓、血脂。
⬧腎臟早期警訊：定期檢測腎功能(eGFR)與尿蛋白(UACR) ，是發現早期慢性腎臟病(CKD)及糖尿病腎病變(DKD)的關鍵。
⬧現代藥物新助力：對於糖尿病腎病變(DKD)，SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑等藥物，為延緩腎功能惡化帶來新希望。
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