2026 ADA 糖尿病照護標準：以 RAS 阻斷劑為基礎，搭配 SGLT2i / GLP-1 RA / nsMRA 的組合治療，可以延緩糖尿病腎病變、避免洗腎。

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美國糖尿病學會 2026年《糖尿病照護標準》提到，糖尿病與慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）之間的共病關係極為密切，不僅發生率高達 20% 至 40%，CKD 更會顯著增加心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）風險，是我們必須認真看待的「心腎共病症」。

精準篩檢與診斷

要有效地管理 CKD，首先必須精確地界定風險和病程。

1. 篩檢時機與工具：

◦ 所有第2型糖尿病患者，以及第1型糖尿病病程 ≥5 年者，每年至少需評估腎功能一次。

◦ 評估標準：尿液白蛋白與肌酸酐比值（UACR） 、與估算腎絲球過濾率（eGFR）。eGFR 計算應使用 2021 CKD-EPI 肌酸酐公式。

2. 確診白蛋白尿： 白蛋白尿是腎臟和心血管預後的連續性指標。診斷中度（A2: 30−299 mg/g）或重度（A3: ≥300 mg/g）白蛋白尿時，由於其生物變異性高，需要在 3 至 6 個月內收集的 3 個 UACR 樣本中，有 2 個樣本異常才能確診。

3. 風險分層： 臨床上必須量化 eGFR 和白蛋白尿的程度（G/A 分類），這不僅指導治療決策，也決定了藥物劑量的調整或限制。當 eGFR 降至 <60 mL/min/1.73 m² 時，應開始篩檢 CKD 相關的併發症，例如貧血、電解質異常和代謝性骨病等。

基礎管理與 RAS 阻斷策略

預防和減緩 CKD 進展的基礎，仍聚焦於生活型態與血壓管理。

1. 初級預防核心： 唯一證實能有效預防 CKD 發展的初級介入措施，是將血糖控制在目標內（A1C 目標 7%），以及嚴格的血壓管理（目標 <130/80 mmHg）。

2. 血壓與 RAS 阻斷劑：

◦ CKD 患者若能安全達成，建議治療血壓目標為 <130/80 mmHg。鼓勵將收縮壓目標設在 <120 mmHg。

◦ ACEI 或 ARB： 對於患有糖尿病和高血壓的非懷孕患者，若出現中度白蛋白尿（A2: 30−299 mg/g）建議使用 ACEI 或 ARB。若出現重度白蛋白尿（A3: ≥300 mg/g）且/或 eGFR <60 mL/min/1.73 m²，則強烈建議使用 ACEI 或 ARB 並調整至最大耐受劑量。

◦ 腎功能變動的臨床處理： 在開始使用 ACEI 或 ARB 等腎素-血管張力素系統（RAS）阻斷劑時，血清肌酸酐可能會出現輕度至中度的上升（≤30%）。切記： 只要沒有細胞外液體積缺乏的跡象，不需要因為血液肌酸酐上升而停止 RAS 阻斷劑治療。

◦ 禁忌： 避免同時使用 ACEI 和 ARB 進行治療。

新型心腎保護藥物

對於第2型糖尿病合併 CKD 的患者，我們現在可以使用新型藥物組合治療，來達到心腎雙重保護的好處。

目前的臨床試驗顯示，在最大耐受劑量的 RAS 阻斷劑基礎上，同時啟動 SGLT2 抑制劑和非類固醇 MRA（Finerenone）是可行的。CONFIDENCE 試驗支持在 UACR ≥100 mg/g 且 eGFR 30−90 mL/min/1.73 m² 的 T2D 患者中，同時啟動這兩種藥物組合，能顯著地進一步降低白蛋白尿。

  • SGLT2 抑制劑
    1. 強力推薦：減少 CKD 進展和心血管事件。
    3. 臨床益處與注意事項
  • GLP-1 RA
    1. 推薦：降低心血管風險並減緩 CKD 進展。
    3. 臨床益處與注意事項
  • 非類固醇 MRA (nsMRA)
    1. 推薦：如 Finerenone，用於減少 CKD 進展和心血管事件。
    3. 臨床益處與注意事項

特殊風險管理與轉介時機

1. 區分 AKI 與藥物效應：

糖尿病患者發生 AKI 的風險較高。但我們必須區分 AKI 和 RAS 阻斷劑或 SGLT2i 啟動後，因血流動力學變化所導致的肌酸酐上升 (≤30%)。研究顯示，SGLT2 抑制劑和 nsMRA 均未顯示會增加 AKI 的風險。

2. 妊娠考量：

具生育潛力的性活躍個體，應避免使用或在懷孕前停用 ACEI、ARB、MRAs 或 SGLT2 抑制劑，因為這些藥物可能對胎兒有害。懷孕期間安全的降壓藥物包括 methyldopa、 labetalol、long-acting nifedipine。

3. 嚴重 CKD 患者的維持：

對於 eGFR <20 mL/min/1.73 m² 且未透析的患者，可安全地繼續 SGLT2 抑制劑治療，以持續獲得心腎益處。

4. 轉介腎臟科：

應考慮轉介腎臟科醫師進行評估的時機包括：eGFR <30 mL/min/1.73 m²、UACR 水平快速增加或 eGFR 快速下降、腎臟疾病病因不確定，或有難以處理的管理問題，如頑固性高血壓或電解質異常等。

總結

2026 年美國糖尿病學會的標準，為糖尿病腎病變治療制定了核心策略，以 RAS 阻斷劑為基礎，依序搭配 SGLT2i / GLP-1 RA / nsMRA 的組合治療，將管理目標從單純的血糖和血壓控制，擴展到最大化利用具有心腎保護實證的新型藥物。

1. RAS 阻斷劑（ACEI/ARB）： 仍是治療基礎，強烈建議用於重度白蛋白尿（UACR ≥300 mg/g）和/或 eGFR <60 mL/min/1.73 m² 的患者，且應逐步調整至最大耐受劑量。醫師不應因血清肌酸酐輕微上升（≤30%）而中斷 RAS 阻斷治療。

2. SGLT2 抑制劑： 推薦用於第2型糖尿病合併 CKD 患者，以減緩 CKD 進展和降低心血管事件。建議在 eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² 時啟動，且可安全地持續使用直到開始洗腎，即使在低 eGFR 導致降糖效果減弱時，其心腎益處依然存在。

3. 非類固醇 MRA（nsMRA）： 如 Finerenone，適用於 eGFR ≥25 mL/min/1.73 m² 且有白蛋白尿的患者，可以進一步減少 CKD 進展和降低心血管事件。

4. GLP-1 RA： 推薦用於降低心血管風險並減緩 CKD 進展。非腎臟清除型 GLP-1 RA 在洗腎患者也可以安全使用，以減少心血管風險。

ADA 亦支持在最大耐受劑量 RAS 阻斷劑的基礎上，考慮同時啟動 SGLT2 抑制劑和 nsMRA（Finerenone）的組合療法，尤其針對 UACR ≥100 mg/g 的患者，來最大化地改善白蛋白尿。所有糖尿病患者每年至少應評估 UACR 和 eGFR 一次，以實現早期診斷和治療。 

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