第2型糖尿病合併慢性腎臟病（T2D + CKD）的患者，又稱糖尿病腎病變（Diabetic Kidney Disease, DKD) ；這類患者面臨心血管疾病與腎臟衰竭的雙重高風險，積極治療是延緩心腎衰竭的關鍵！
糖尿病腎病變 (DKD)
根據美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）照護指引，糖尿病腎病變有四種主要治療藥物：
✔ RAS 阻斷劑（Renin-Angiotensin System lockade, RAS blockade）
✔ GLP-1受體促效劑（Glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1 RA）
✔ SGLT2抑制劑（Sodium/glucose cotransporter-2 inhibitor, SGLT2i）
✔ 非類固醇礦物皮質激素受體拮抗劑（Non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist, nsMRA）
然而，對於這些藥物是否能同時起始治療，並發揮更強大的腎臟保護效益，臨床上的證據仍有限，過去多憑藉專家意見採取「逐步加藥」的方式。
CONFIDENCE
為了解答這個關鍵問題，一項名為 CONFIDENCE (Combination Effect of Finerenone and Empagliflozin in Participants with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes Using a Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio Endpoint) 的雙盲、隨機、對照試驗誕生。
2025年06月05日，在新英格蘭醫學期刊 (The New England Journal of Medicine) 發表的這篇論文，旨在評估在已使用 RASi 的第2型糖尿病腎病變患者中，同時開始 Finerenone 與 Empagliflozin 治療的療效與安全性。
試驗設計
CONFIDENCE 試驗共招募了818名符合條件的患者，他們均為第2型糖尿病患者，且已確診慢性腎臟病（估計腎絲球過濾率 [eGFR] 介於30至90 ml/min/1.73m2），並有蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值 [UACR] 介於100至5000）。
這些患者都已接受穩定的RASi治療，並排除了第1型糖尿病、近期心臟衰竭或心肌梗塞等情況，以及血鉀過高的患者。 研究將患者以1:1:1的比例，隨機分配至以下三組：
1. Finerenone 組：每日服用10或20毫克 Finerenone，並搭配 (Empagliflozin 匹配的) 安慰劑。
2. Empagliflozin 組：每日服用10毫克 Empagliflozin，並搭配 (Finerenone 匹配的) 安慰劑。
3. 聯合治療組：同時服用 Finerenone（劑量依eGFR決定）與 Empagliflozin 10毫克。
本試驗的主要療效終點是從基線到第180天，尿液白蛋白肌酐比值（UACR）的相對變化。UACR 的變化是評估腎臟疾病進展的重要指標，UACR 降低程度跟腎臟及心血管事件的風險下降密切相關。
結果
在治療第180天，與 Finerenone 單獨治療相比，Finerenone 與 Empagliflozin 聯合治療使 UACR 額外降低了29% (P<0.001)。此外，與 Empagliflozin 單獨治療相比，聯合治療使 UACR 額外降低了32% (P<0.001)。
簡單來說，兩種藥物合併使用的效果，超過單一藥物！
在180天的治療期間，聯合治療組的 UACR 從基線平均降低了52%，而 Finerenone 單獨組降低了32%，Empagliflozin 單獨組則降低了29%。
除了明顯降幅，聯合治療的效果也相當快速。研究顯示，聯合治療組的 UACR 在治療開始後14天內，就下降了30%以上，並在90天後下降了40%以上。
此外，與單一治療組相比，聯合治療組有更高比例的患者，達到了 UACR 降低30%、40%或50%的預設閾值。即使在停藥30天後，UACR 水平雖然有所回升，但在聯合治療組和 Finerenone 組中仍低於基線水平。
安全性考量
同時使用兩種不同機轉的藥物，安全性一直是關注的焦點。CONFIDENCE 試驗也對此進行全面評估，結果顯示聯合治療的安全性是可接受的，且未出現意料之外的不良事件。
- 高血鉀： 雖然 Finerenone 單獨治療有增加血鉀的風險，但聯合治療組的高血鉀發生率（例如血鉀>5.5 mmol/L）相對 Finerenone 單獨組約低15%至20%。這與先前 SGLT2i 可能降低高血鉀風險的統合分析結果一致。在聯合治療組中，血鉀平均升高0.27 mmol/L，但停藥後可恢復至接近基線水平。因高血鉀而停藥的患者在各組中都非常罕見（每組僅1人）。
- eGFR變化： 聯合治療組初期 eGFR 下降超過30%的比例（6.3%）高於單獨治療組（Finerenone 組3.8%，Empagliflozin 組1.1%）。然而，這種 eGFR 的初期下降，在停藥後是可逆的，且急性腎損傷的發生率在聯合治療組中並不常見（僅1.9%）。
- 血壓： 聯合治療組的血壓下降幅度大於單獨治療組，但是，有症狀低血壓的發生率很低，且血壓下降在停藥後可逆。
- 其他不良事件： 因不良事件導致停藥的患者比例，在各組均低於5%。嚴重不良事件的發生率，在各組間相似，且導致停藥的比例極低。
臨床意義
這篇論文提供了關鍵數據，支持在第2型糖尿病腎病變患者中，同時使用 Finerenone 與 Empagliflozin 治療的好處。在過去，臨床醫師可能傾向於「逐步加藥」的策略，但這種方式可能會延後患者獲得積極治療的時間。
CONFIDENCE 試驗結果顯示：「初始聯合治療，能夠帶來比單一療法更顯著、更迅速的 UACR 降低。」
雖然 CONFIDENCE 試驗主要以 UACR 作為替代終點，且追蹤時間只有180天，然而，UACR 的顯著降低，已被證實為預測慢性腎臟病進展的重要指標。試驗高度的患者完成率和來自多國的參與者，也確保了研究結果的普適性。
研究限制
1.使用替代終點（Surrogate Endpoint）：CONFIDENCE 試驗的主要療效終點，是尿液白蛋白肌酐比值（UACR）的相對變化。雖然 UACR 被認為是慢性腎臟病進展的重要指標，且被證實能預測腎臟及心血管事件的風險，但它並非直接的臨床硬終點，例如腎臟衰竭或心血管事件。
2.追蹤時間不足以評估長期臨床硬終點：該試驗的追蹤時間設定為180天，沒有足夠長的時間來追蹤受試者，因此，沒辦法充分評估各組間在長期心血管事件或腎臟病的差異。簡單來說，雖然短期 UACR 有顯著改善，但還需更長時間的研究。
總結
CONFIDENCE 試驗明確指出，對於慢性腎臟病合併第2型糖尿病的患者，Finerenone 與 Empagliflozin 的聯合治療，在快速降低尿液白蛋白肌酐比值 (UACR) 方面，顯著優於單一治療，且具有可接受的安全性表現。
這項研究為臨床醫師提供了強而有力的證據，未來可以考慮「直接同時使用 Finerenone 與 Empagliflozin，來治療有蛋白尿的糖尿病腎病變」，改善患者長期預後。
重點摘要
- 背景與研究目的：第2型糖尿病合併慢性腎臟病的患者，其心腎風險高，現有證據不足以支持 Finerenone 與 SGLT2i 同時起始治療。CONFIDENCE 試驗旨在評估兩者聯合治療的療效與安全性。
- 試驗設計：CONFIDENCE 試驗是一項雙盲、隨機、對照研究。受試者為已穩定服用 RASi 的糖尿病腎病變患者，被隨機分為 Finerenone 組、Empagliflozin 組、或聯合治療組。主要終點是180天尿液白蛋白肌酐比值 (UACR) 的相對變化。
- 療效結果：在180天時，Finerenone 與 Empagliflozin 聯合治療組的 UACR 降幅，顯著優於單一藥物治療。聯合治療較單用 Finerenone 額外降低29%，較單用 Empagliflozin 額外降低32%，總降幅達52%。UACR 的降低在14天內即快速發生。
- 安全性結果：聯合治療的安全性整體可接受，未見意外不良事件，因不良事件導致停藥的比例低於5%。聯合治療組的高血鉀發生率，較單用 Finerenone 組低約15-20%。儘管聯合治療組初期 eGFR 下降比例較高，但穩定且急性腎損傷不常見。
- 臨床意義：本試驗提供關鍵數據，支持糖尿病腎病變患者一開始就同時使用 Finerenone 與 Empagliflozin，能快速且明顯地降低 UACR。
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周劍文診所是台南知名的糖尿病治療中心，位於台南市永康區，多次榮獲糖尿病照護品質卓越獎，是台南市糖尿病共照網首選實習醫療院所，台灣南區糖尿病模範參訪診所。周劍文院長是全台知名的糖尿病和甲狀腺治療權威，行醫四十年，經常榮獲糖尿病照護品質卓越獎 ; 葉峻榳醫師身為內分泌新陳代謝專科醫師，專精於糖尿病等慢性疾病照護、肥胖評估與體重管理、賀爾蒙治療。
診所團隊專注於糖尿病、高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸、痛風、慢性腎臟病、代謝症候群、甲狀腺疾患等急慢性病治療、肥胖和體重管理，以及賀爾蒙替代療法 ; 並提供成人健康檢查、慢性病檢查、疱疹疫苗/肺炎鏈球菌疫苗/流行性感冒疫苗注射、開立慢性處方箋等服務，可以整合糖尿病與各種慢性病治療用藥。
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